皮肤发痒，PICC导管要不要拔除

PICC最初是用于输注全胃肠外营养，但如今其用途已扩展到短期和长期静脉输注抗生素以及血流动力学监测。然而，正如其他的血管内装置，PICC也经常会发生感染、堵管等并发症，从而导致拔管。下文中的案例，有护士朋友发帖求助是否需要拔管处理，本文将对此进行分析。

案例分享

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案例1：见下图。该患者置管3个月左右，感觉置管周围皮肤发痒。患者无发热，无白细胞升高，这样的情况需要如何处理？需要拔管吗？

案例分析：

就提供的资料来看，置管口系肉芽组织形成，虽皮肤瘙痒，但是观察置管周围皮肤未见明显异常。皮肤发痒考虑为「接触性皮炎」。不符合PICC拔管指征，建议保留并观察。

案例2：见下图，为一15岁男孩的左上臂，置管维护时拍下的图。患者诉只要贴上敷贴便非常痒，不贴敷贴就不痒，起了很多小水泡，是过敏性皮炎吗？

案例分析：

考虑为对敷贴过敏或消毒剂未干透即固定所致「接触性皮炎」。

导管维护时建议注意以下几点：

1、消毒剂碘伏擦试时，一定要摩擦皮肤，才能发挥碘的消毒性能。

2、穿刺点一定要仔细擦拭，不能残留分泌物，久之就会行成肉芽，案例1穿刺点已经形成肉芽。

3、宣教时注意叮嘱患者严格按照日期及时维护，避免超期。

接触性皮炎是皮肤由于接触外界物质而发生的炎症反应。其临床特点：皮肤接触部位发生边缘鲜明的损害，轻者为水肿性红斑，较重者有丘疹、小水疱甚至大水疱，更严重者则可有表皮松解，甚至坏死。及早去除病因及接受治疗，可以治愈。

接触性皮炎分级：

轻度：仅有轻微的皮肤瘙痒及红斑(面积约为5cm×5cm以内)。

中度：皮肤瘙痒感明显，透明敷料下穿刺点周围皮肤出现散在红斑、丘疹、潮湿(面积约为5cm×5cm以上)，部分散在粟粒状皮疹。

重度：瘙痒难忍，还出现水疱、糜烂、渗出(面积在10cm×10cm以上)，抓痒后可使发红的面积增大，夜间不能入睡或睡眠差，影响其生活质量甚至治疗效果。

与PICC置管相关的原因分析：

1.内源性因素：性别，过敏体质，内环境的改变，季节因素，等。

2.外源性因素：敷贴，消毒剂，思乐扣，等。

举例：如果患者是过敏体质，有可能对使用的消毒剂过敏，也有可能对敷贴或思乐扣材料过敏敷贴。特别是在消毒后未完全待干即固定敷贴容易发生，或者是透明敷料透气性能太差、出汗多时也会引起。

轻度：更换敷料或思乐扣固定位置。如发现敷贴、思乐扣下面出现皮疹，需暂停使用。可更换另一品牌的敷贴和消毒剂，或选用抗过敏敷贴。临床常用的敷贴有3M透明敷贴，IV，水胶体透明贴，等。就笔者经验，在出现接触性皮炎时使用水胶体敷贴固定效果更佳，待愈合后可以继续使用透明敷贴。

中度：可以在患处涂抗过敏药膏，建议使用艾洛松软膏，纱布隔开薄膜和皮肤，不能超多48小时更换。也有建议局部用地塞米松注射液加生理盐水稀释后外涂，效果不错。

重度：做好患者心理护理，若有水泡、应用无菌针头刺破，挤出水泡内液体；若有破溃或渗出，用盐水或碘伏将其清洗干净，用纱布换药。严重时拔出导管。

临床常用各类消毒剂比较：

酒精：用于初步消毒，禁止用于穿刺口及导管处。

碘伏：不含酒精，低刺激性，消毒效果较差，待干时间长。

安尔碘：含酒精，消毒效果较好，待干时间较短。

洗必泰：含酒精，消毒效果最好，待干时间最短，INS推荐。

思考：PICC置管部位可以涂油膏吗？护理时间曾经推出「PICC并发湿疹能涂药膏吗？个体化维护，细节决定成败」一文，该文有具体的操作步骤和过程，可以参考借鉴。

有朋友认为：酒精只是用来清洁皮肤，擦拭胶布残留胶的，不能用来消毒导管口和导管的。如果对酒精过敏，可以选择生理盐水、洗必泰先清洁周围皮肤，也可以选择2%葡萄糖酸氯已定皮肤消毒液直接消毒。

但也有朋友认为：2％葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液里面含70%酒精，临床普通病人都用洗必泰，对酒精过敏的就直接用碘伏。

笔者的经验：临床上一般情况下不用酒精棉球消毒导管，但是使用以后也不影响导管的使用寿命。

以下证据来自于复旦大学循证护理中心：

?不推荐常规拔管或重置PICC导管来预防导管相关性感染。

?在只发热的情况下不建议拔管，适宜的拔管时机应基于临床判断。

?为避免空气栓塞，在拔管过程中应嘱病人进行瓦氏动作（valsalvamaneuver，即闭口呼气）。

?拔管过程应缓慢、平稳、有间歇，以确保无压力直接作用于穿刺点。

?拔管后，立即用无菌纱布轻压穿刺点进行止血，然后敷以无菌封闭的敷贴，保留24小时或直至穿刺点表皮形成。

?拔管后，应测量导管长度并与穿刺时记录的长度进行比较，确保导管被完整拔出。

?静脉痉挛是最常出现的拔管并发症。

?拔管时刺激静脉周围平滑肌会导致静脉痉挛，一旦发生，患者可能诉有疼痛、静脉周围麻木以及拔管阻力感。

?若拔管时出现阻力感，应立即停止拔管，并对上臂湿热敷15~20分钟。

?湿热敷后仍无法拔管，可予患者热饮；若阻力仍持续存在，应重新调整导管位置，并使其末端保持温暖，通知医生。

?拔管相关并发症包括迷走神经反应、静脉炎、血栓形成、导管打结等，这些并发症也会造成拔管困难。

?PICC导管比CVC导管更易发生深静脉血栓，特别是对于疾病情况较为严重或患有恶性肿瘤的患者。因此，PICC置管及拔管均应权衡血栓危害及其收益慎重决定。

实践推荐：

?存在拔管阻力感时，应延迟PICC拔管。（GradeB）

?拔管后，应用无菌纱布轻压穿刺点直至止血。（GradeB）

?止血后，敷以无菌封闭的敷贴，保留24小时或直到穿刺点表皮形成。（GradeB）

本证据来自于国外循证资源，在应用该证据时，应考虑具体的临床情境、专业判断和患者意愿，做出本土化决策。

参考文献：

1.卫生部《临床护理实践指南》版.

2.复旦循证护理中心.PICC安全拔管的最佳证据有哪些？

3.吴玉芬，贾静，曾丽，等.2％葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液用于PICC维护[J].护理学杂志,,27(8):12-13.

作者单位：医院

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