头痛的中医药治疗4普济消毒饮

黄永凯：XXX，男，21岁，年12月21日会诊，患者为内科住院病人，10天前无明显诱因出现左侧头部疼痛及左耳剧烈疼痛，张口或者咀嚼食物时候加重，耳鼻喉科会诊为“外耳道疖”，立即给于头孢类抗炎并外用药物治疗，但患者依旧感觉疼痛，遂请我会诊，患者除主诉外还自觉口渴、口苦、小便黄，大便正常，睡眠一般，饮食正常。舌红苔黄腻，脉弦有力。

黄永凯：这是我们今晚准备讨论的医案，我们8点开始讨论

黄永凯：此患者的头痛是外耳道疖肿引起的

潘医师（广东）：龙胆泻肝汤

毛医师（内蒙古）：龙胆泻肝丸

蒲医师（内蒙古）：肝阳上亢，龙胆泻肝汤

毛医师（内蒙古）：从疔肿引起可以考虑仙方活命饮

周医师（吉林）：肝胆湿热龙胆泻肝汤

黄永凯：运用中医理论要联系中医的经络学说，徐大椿说过，“不知十二经络，开口动手就错”

潘医师（广东）：少阳胆经？

黄永凯：头部的侧面是什么经脉巡行的最多了

黄永凯：

潘医师（广东）就少阳胆经吗？

周医师（吉林）：三焦，胃都有啊！

微友A：大肠，三焦，小肠

微友A：膀胱

周医师（吉林）：少阳阳明合病

微友A：胃经

黄永凯：所以，对于这些部位的疾患，要考虑经络的巡行的

潘医师（广东）：[抱拳][抱拳][抱拳]

靳医师（河南）：1小柴胡汤合五味消毒饮加川、芎白止2小柴胡加石膏、黄连、夏枯草、霍香3甘露消毒丹加柴胡、连翘、蒲公英、蔓荆子

许医师（福建）：小柴胡汤

黄永凯：弦脉不仅仅就是肝经的问题

黄永凯：也有胆经的问题

毛医师（内蒙古）：都能有效，黄老师的意思是从经方考虑了

张医师（江西）：小柴胡加龙牡合栀子厚朴枳实

黄永凯：当然了，弦脉也主痛的

黄永凯：

毛医师（内蒙古）头痛的部位也是我们思考的一个重要方面

黄永凯：

靳医师（河南）思考的有效，如果方剂里面药物的剂量配比合适估计有效

毛医师（内蒙古）：少阳阳明合病

黄永凯：

毛医师（内蒙古）您的意思是大柴胡汤

毛医师（内蒙古）：小柴胡加石膏

周医师（吉林）：大柴胡汤

王医师（内蒙古）：大柴胡汤加石膏、公英、紫花地丁

黄永凯：但是患者没有便秘以及胃部的症状和烦躁的症状

黄永凯：大柴胡汤的条文应该非常熟悉的

黄永凯：还有答案吗？

微友B：通窍解郁汤加减

靳医师（河南）：这个病人抓住肝，热，湿，毒，经方时方应该都会有效

黄永凯：

毛医师（内蒙古）方剂的学习应该比较广泛

张医师（江西）：蒿芩温胆汤

黄永凯：后世医家的方子也应该涉及的

黄永凯：

张医师（江西）此方重在理气，清热的力量不足

谢主任（浙江）：蒿芩清胆汤

黄永凯：

谢主任（浙江）你的这个方子也是具体要看里面药物的配比

黄永凯：我出当时治疗过程了

黄永凯：此普济消毒饮证，具体用药如下：黄芩15克黄连6克陈皮6克生甘草6克玄参9克柴胡6克桔梗6克连翘9克板蓝根9克牛蒡子9克薄荷6克僵蚕9克升麻9克7剂水煎服，日一剂。

二诊年12月27日会诊左侧头部疼痛及左耳剧烈疼痛减轻80%，口苦、小便黄依旧，舌红苔黄腻，脉弦有力。上方继服7剂。患者年1月5日出院后，到门诊见我，说临床症状基本消除。

潘医师（广东）：[抱拳][抱拳][抱拳]

黄永凯：解读如下：普济消毒饮选自金元四大家之一的李杲《东垣试效方》。主要用于治疗大头瘟(又名大头天行)，其症状特点原书谓：“初觉憎寒体重，次传头面肿盛，目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥”。《东垣试效方》解释该方如下：“用黄芩、黄连味苦寒，泻心肺间热以为君；橘红苦辛，玄参苦寒，生甘草甘寒，泻火补气以为臣；连翘、黍粘子、薄荷叶苦辛平，板兰根味苦寒，马勃、白僵蚕味苦平，散肿消毒定喘以为佐；新升麻、柴胡苦平，行少阳、阳明二经不得伸；桔梗辛温为舟楫，不令下行。”

清代温病学说发展较成熟的时期，已将该病纳入温病范围，病因、病机有“风温热毒”、“风温毒邪”之说。临床症状，据吴瑭在《温病条辨》卷1记述是“温毒咽痛喉肿，耳前耳后肿，颊肿面正赤，或喉不痛，但外肿甚则耳聋，俗名大头瘟、虾蟆瘟。”《绛雪园古方选注》卷下用本方治“时行疫疠，目赤肿痛、胞烂”，归人眼科方。关于大头瘟之治疗，《医学正传》卷2载有二黄汤，据言引自东垣方，以黄芩(酒制)、黄连(酒制)、甘草各等分主治大头天行疫病以及上焦火热毒盛证。但治本病之专方者仍推普济消毒饮。诚如吴瑭在《温病条辨》卷1盛赞本方：“治法总不能出李东垣普济消毒饮之外，其方之妙，妙在以凉膈散为主，而加化清气之马勃、僵蚕、银花，得轻可去实之妙；再加元参、牛蒡、板蓝根，败毒而利肺气，补肾水以上济邪火。”同时，吴氏认为以去升麻、柴胡，加银花、荆芥疗效更佳。我临床应用该方的时候发现吴塘的说法有误，还是加入升麻和柴胡效果更佳。普济消毒饮是治疗头部或颈部属于热毒炽盛所致得的各种疾病，是不可多得的良方，病位在头颈部，病性为热毒，均可用之，随症加减，疗效甚好。我临床常用此方治疗急性扁桃腺炎和头部侧面的疾病。

黄永凯：这个是我的解读

靳医师（河南）：

黄永凯十四天时间是不是有点长了[微笑]

毛医师（内蒙古）：厉害，火郁发之

黄永凯：

靳医师（河南）实际的治疗时间就是这个情况

靳医师（河南）：我认为黄师的方子是不是解毒力量有点小了！

黄永凯：其实患者服完7剂后，基本差不多了，当时患者是痛怕了，就继服了7剂，外耳道疖肿是非常疼的。

毛医师（内蒙古）：

靳医师（河南）不小，黄老师从少阳阳明入手的，这种痛不是简单的疔肿痛，还有神经痛在里面。

黄永凯：

靳医师（河南）中医治疗郁热的症状，重在透热

毛医师（内蒙古）：就和枕大神经痛，带状疱疹神经痛差不多

黄永凯：

靳医师（河南）用药也重在清灵。

毛医师（内蒙古）：

黄永凯芎菊上清汤，应该也可以。

靳医师（河南）：火郁外可以轻开，内可重清，再加一到两味风药

黄永凯：

毛医师（内蒙古）的确是疼的够呛，我一诊的时候，他都感觉崩溃了，他睡眠一般也是和疼痛有关。

靳医师（河南）:以防开的力量受影响。

黄永凯：

靳医师（河南）普济消毒饮的主药是黄芩和黄连

黄永凯：黄连6克已经是不太好服用了，另外也需要考虑到苦寒的药物伤胃气。

靳医师（河南）：芩连之清和翘，公英的清有所不同。

周医师（吉林）（吉林）：嗯，一说我想起一个人用治牙痛的方子，荆芥防风薄荷石膏等，时间长了记不住了，量都不大，没有特殊药，的确有效，所以止痛方，郁热，透热是有道理的！

靳医师（河南）：热毒证重清轻开稍加引经入肝。

黄永凯：

周医师（吉林）牙痛，如果是智齿炎，生石膏必须是30克以上。

黄永凯：

周医师（吉林）如果是饮酒诱发的牙痛，桃核承气汤有效。

黄永凯：

靳医师（河南）这个就是为什么不去掉柴胡和升麻的原因。

黄永凯：可惜我这里没有马勃这味药物。所以每次使用普济消毒饮都没有加入。

黄永凯：对于热性病的治疗。温病的方子和经验值得学习。

毛医师（内蒙古）：我经常用这个药味道有点大，不过对嗓子痛效果很好。

黄永凯：温病的学习，我建议大家看一下赵绍琴的书。尤其是他的《温病讲座》，我读后有醍醐灌顶的感觉。

毛医师（内蒙古）：黄老师您对今天大家的出发点及方药可否点评一下！

黄永凯：当初也是背过《温病条辨》，但是运用起来总是不顺畅。读了赵绍琴先生的东西，有那种“知其要一言以蔽之”的感觉。

靳医师（河南）:薄薄的一本书，赵老的心血结晶。

黄永凯：

毛医师（内蒙古）大家刚才的方子，如果药物的剂量运用的合适，有的应该有效。

毛医师（内蒙古）：都不离肝胆经，都知道清热，出方却大不同。

周医师（吉林）：

黄永凯有一次石膏单味用到90，一下子就好了。代价就是伤胃了，一点胃口都没有，所以石膏伤胃大家注意！当时晚上身边没别的药，就这个石膏颗粒！

黄永凯：

周医师（吉林）如果真是热症，生石膏可以用到克

黄永凯：

周医师（吉林）我们投药的时候，要具体看患者的实际情况的，生石膏的使用方法，张锡纯的书，可以读一下

黄永凯：

毛医师（内蒙古）我临床常喜欢用前人的方子，因为这些方子是前人心血的凝结，体现了这些中医临床大家们的治疗智慧

黄永凯：我平时比较喜欢读“熊继柏”先生的医案，用的都是我们《方剂学》的方子，非常好理解。

周医师（吉林）：张锡纯是是石膏研沫口服，白虎承气汤，有机会以后用用看！

黄永凯：张锡纯的“升陷汤”也是书中精华。我屡用它治疗心衰的患者，常常得心应手。

黄永凯：升陷汤的应用，一个是看张锡纯的书，还有就是看一下毛以林的书。

周医师（吉林）：用古方得有比较深造诣，真正理解方子的用意才能有效，所以一般人很难做到，加减倒是灵活易用！

黄永凯：如果认认真真读过，自然临床遇到心衰的患者不会慌张。

毛医师（内蒙古）：

黄永凯嗯嗯，确实，后世的方子大了些，不那么规矩，不过防风通圣丸，二母宁嗽，芎菊上清等时方效果也很好！

黄永凯：

周医师（吉林）“升陷汤”涉及“宗气”的产生的中医认识理论，还有“宗气”的功能和临床使用得方法

黄永凯：

毛医师（内蒙古）是这样的。方子的使用具有地域性。

周医师（吉林）：我这有个患者胸疼心衰，发作时痛苦不堪，咳嗽有粘痰，我变不出来证来，没办法，只能用西医治疗，效果还不好！

张医师（江西）：

黄永凯我有次用升陷汤病人吃了更加呼吸困难，不知怎么掌握这张方

黄永凯：

张医师（江西）我前面也讲过“升陷汤”的。你可以去我