带状疱疹诊治

什么是带状疱疹？

带状疱疹，俗称“串腰龙”，是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染所致。该病毒有亲神经和亲皮肤的特点，发病总是沿神经走向，呈条带状，故称“带状疱疹”。

通常情况下，VZV感染一生只复发一次，不需要服用免疫增强剂。

带状疱疹多发生于患过水痘而有一定免疫力的宿主，病毒进入皮肤的感觉神经末梢，沿神经纤维向中心移动，长期潜伏于脊髓神经后根或脑神经节的神经元内，而形成病毒携带状态。当宿主的细胞免疫功能减退时，如感染疾病，使用免疫抑制剂、放射治疗、外伤或者过度劳累的时候，病毒活动繁殖而激发带状疱疹，使受累神经节发炎或坏死。同时，病毒沿感觉神经到达皮肤，在该神经支配区发生特有的疱疹。

本病长发生于春秋两季，好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经所支配区域。

发疹前可有轻度乏力，低热等全身症状，受累神经分布区常有灼热、瘙痒、感觉过敏或神经痛等。儿童无明显神经痛，老年人神经痛剧烈，甚至在皮疹消退后，可持续数月或更久。

皮疹特点：

①皮疹初起时为片状红斑，继之出现成簇米粒至绿豆大，半球形水疱

②沿周围神经单侧分布

③排列带状不超正中线

④水泡间皮肤正常，疱壁较厚，不易破溃，表面发亮，疱液先透明，后混浊，以后干燥结痂。

症状：伴有明显的神经痛

①深在的持续性疼痛

②刺痛、刀割样痛、电击样痛

带状疱疹是否传染？

带状疱疹在“出现皮疹~皮损结痂”期间（2~3周）具有传染性，遮盖皮损部位后传染性下降。易感人群（＜7个月的婴儿，孕妇，老年人，免疫缺陷者等）避免接触带状疱疹患者。

特殊型带状疱疹

①眼部带状疱疹：

发于三叉神经上支，除疼痛外，并可累及眼球各部，甚至引起全眼球眼炎导致失明。发病前有轻重不同的前驱症状，如寒战、恶心等全身不适，数日后在病区出现剧烈的神经疼痛，且有怕光、流泪、皮肤红肿等症状。眼睑皮肤上形成群集性透明小水疱，呈带状排列，继则浑浊形成脓疱，破溃糜烂，终则干燥结痂，一般病程约2周。脱痂后，留下色素沉着之浅在瘢痕。有些病例疱疹化脓形成深层溃疡，合并相应部淋巴结肿大，痊愈后留下永久必瘢痕。

②耳部带状疱疹：

病毒侵犯面神经及听神经所致，当膝状神经节受累时，将影响面神经的运动纤维，产生周围性面瘫、耳壳及外耳道疱疹，伴有耳和乳突的深部疼痛。有时还可伴有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、听力障碍等，称为Ramsay-Hunt综合征。当外耳道疱疹较少时，容易被误诊为中耳炎。单纯面瘫容易误诊为脑血管意外。

不典型带状疱疹

①无疹性带状疱疹：只出现神经痛而无皮损，称为无疹性带状疱疹。仅出现红斑、丘疹而不出现水疱称为顿挫型带状疱疹。二者均发生在机体免疫功能较强的患者或二次患带状疱疹者。患者不出现水疱，但具有带状疱疹神经痛的特点，即单侧性、阵发性、针刺样剧烈疼痛。因无典型皮疹，发生在胸背部时，易误诊为心绞痛、肋间神经炎、胸膜炎等。发生在腹部，易误诊为胰腺炎、阑尾炎和急腹症，屡有腹腔手术探查以明确诊断的报道。发生在下肢，易误诊为坐骨神经痛。无疹型带状疱疹的诊断，基本上是排他性诊断，除分析神经疼的特点外，还须做必要的检查，如胸片、CT、血常规、胰淀粉酶，以排除其他疾病。

②顿挫型带状疱疹：多数患者被感染的皮区都有出疹，最后形成成簇的水疱，但是有极少数患者仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退者，称“顿挫型带状疱疹”。一些没有皮区疼痛症状的人，也会在出疹时或出疹后几天内出现疼痛症状。极少数患者在前驱期后仅有皮区疼痛，而无皮疹，称为“无疹型带状疱疹”。

主要症状：右侧胸部，腋下及右背部出现丘疹或水疱，阵发性疼痛，临床上容易误诊为胆囊炎，医院就诊。

③坏疽型带状疱疹：常见于免疫功能低下，如：年老、患恶性肿瘤或长期使用抗癌药物者，其带状疱疹的皮疹中心坏死，结成黑褐色痂皮，称为坏疽型带状疱疹。个别患者病毒通过血行播散遍及全身各处，产生广泛性水疱，称为泛发性带状疱疹。

④出血性带状疱疹：在红斑基础上出现簇集性水疱，很快转为血疱。

诊断要点：

①簇集性水疱

②伴有明显神经痛

③呈带状分布

④位于单侧

与单纯疱疹有啥区别？

治疗原则

一般治疗原则:休息、保护皮损、避免摩擦及外界刺激，积极寻找诱发因素，给予相应处理及治疗，避免接触抵抗力较低的儿童及孕妇。

全身治疗原则：抗病毒、止痛、抗炎、缩短病程、保护局部及预防继发感染。

如何选择抗病毒药？——对因治疗

带状疱疹是一种自限性疾病，但抗病毒药早期（≤72小时）和足量使用，可有效减少病毒含量与毒性，降低带状疱疹严重程度、减少并发症、缓解急性疼痛、缩短治愈时间，对预防带状疱疹后疼痛也有一定作用。

不推荐局部应用抗病毒药，但眼部带状疱疹患者应考虑局部使用。

是否可使用激素？

理论上糖皮质激素可引起带状疱疹的扩散。因此，需要联合使用抗病毒药物（口服或静滴），不宜单独使用激素类药物。

糖皮质素具有抗炎作用，可缩短急性疼痛的持续时间和皮损的愈合时间，但对慢性疼痛无效。常用药物为醋酸泼尼松（强的松）：30mg/日，疗程7天；肝病患者可使用泼尼松龙（不需肝脏代谢）。

是否可使用免疫调节剂：

因为带状疱疹都是发生在人体免疫力低下的时候，因此胸腺肽、匹多莫德、脾氨肽冻干粉等增强免疫功能的药物可酌情选用，以减轻症状，缩短病程。

是否可使用营养神经药物：

如维生素B1、维生素B6、甲钴胺等。如甲钴胺是一种神经营养药物内源性辅酶B12，参与脑细胞和脊髓神经元胸腺嘧啶核苷的合成，促进叶酸的利用和代谢，促进卵磷脂合成和神经元髓鞘形成,加速突触传递恢复从而达到镇痛和促进受损神经恢复的作用。

外用药

局部疗法，以干燥、消炎为主，如疱疹未破时可外涂阿昔洛韦软膏；或炉甘石洗剂。若疱疹已破溃，可视情况以3%硼酸溶液湿敷，或新霉素软膏等外涂。另可外用利多卡因凝胶，使用方便，且无全身不良反应。

如何选择镇痛药？——对症治疗

带状疱疹神经痛，可在没有任何刺激性下出现，也可在轻微接触衣服后出现，表现为烧灼样、电击样、刀割样、撕裂样、或针刺样。皮疹愈合后，约10%以上患者的神经疼痛持续4周以上（带状疱疹后神经痛，PHN），且常伴情感、睡眠障碍，60%的患者有自杀想法。

案例分析

患者，男，52岁。主诉腰间有烧灼感2天，疼痛放射至胸部，触摸疼痛加重。今晨发现该部位出现皮疹。

诊断为带状疱疹。经检查肾功能正常；既往有冠心病病史。

开具处方：泛昔洛韦、醋酸泼尼松、加巴喷丁、阿米替林和曲马多。

处方分析

虽然冠心病并非阿米替林的绝对禁忌症，但是阿米替林片可引起心脏毒性，有缺血性心脏病和心源性猝死风险的患者应避免使用。由于该患者有冠心病，而且阿米替林给药剂量偏大，建议更换药物。

另外，口服阿米替林应从小剂量开始（每次12.5~25mg，最大日剂量不超过mg）；阿米替林可引起直立性低血压，首剂应睡前服用。

欢迎