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伤寒名医验案精选大黄黄连泻心汤

 

伤寒名医验案精选---大黄黄连泻心汤

[方药]

大黄二两(6克)黄连一两(6克)黄芩一两(3克))[煎服]上二味,以麻沸汤二升渍之须臾,绞去滓,分温再服(现代用法:滚水浸渍)。

[原文]

心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。()伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞.,当先解表,表解乃可攻痞。解表,宜桂枝汤;攻痞,宜大黄黄连泻心汤。()

[解说]

本证为热痞证,由无形邪热结于心下(胃脘部),气窒不通而成。盖心下居中焦,乃阴阳气机升降之要道,邪气阻滞,则气机痞塞,故临床以心下痞满为特征,因无实物结聚,故按之不硬不痛。用大黄黄连泻心汤以泄热消痞。本方不必煎煮,以沸水浸泡片刻,然后绞汁去渣,即可服用。此取其气之轻扬,不欲其味之重浊,以利清上部无形邪热。本方临床运用广泛,不仅治疗热痞,而且可治疗火邪所致诸般血证,以及上焦有热的目赤肿痛、头痛、牙痛、口舌生疮、胸膈烦躁之证。

[运用]

一、热痞(植物神经功能紊乱)

刘渡舟医案:王某某,女,42岁,94年3月28日初诊。心下痞满,按之不痛,不欲饮食,小便短赤,大便偏干,心烦,口干,头晕耳鸣。西医诊为“植物神经功能紊乱’。其舌质红,苔白滑,脉来沉弦小数。

此乃无形邪热痞于心下之证,与大黄黄连泻心汤以泄热消痞:大黄3克,黄连10克,沸水浸泡片刻,去滓而饮。服3剂后,则心下痞满诸证爽然而愈。(《刘渡舟临证验案精选》:96)

按语:“心下’’位居中焦,乃阴阳气机升降之要道,火热邪气阻塞其间,气机不得畅通,而见心下痞,溲短、便干、口干、心烦,皆一派火热之象,故与本方泄热以消痞,乃正治之法也。

二、咳血(空洞型肺结核)

黄耀人医案:柯某,男,48岁,年5月21’日入院。有与肺结核患者长期接触史,去春咳嗽,咯少量血。今年3月间,咳吐脓血痰,经X光透视,诊断为“空洞型肺结核。

诊见面色苍黄,两颧微赤,舌苔粗白微黄,溺白便秘,痰出白腻而带腥臭,发音微嘶。脉弦滑数,右手特大,甚则滑动搏指。入院5小时出血约m1,当即灌服童便及十灰散,继与肃肺保金豁痰止血之剂。血止后觉胸中热痛,怔忡盗汗,音低而嘶。又进养阴清肺、咸寒降火宁心方5剂,仍大量出血,且较第一次更剧。

经急救止血后,尚频频咳痰带血,脉洪数滑动,胸痛心烦,改投苦寒泻火方:大黄15克,黄芩9克,黄连12克,生栀子12克。连服12剂,血止,咳息,胸痛平,脉转缓滑,于6月11日出院。追访两月余,未见再出血,X光透视,病灶已愈合。(福建中医药;(6):23)

按语:本案多方治疗不效,观其频频咳血,胸痛心烦,脉洪数滑动,显系胃火刑金之候。胃火不平,则咳不止,与大黄黄连泻心汤加味以泄胃火而止血,方证丝扣,是获良验。

三、鼻衄腹泻

刘景祺医案:于某,女,37岁,年11月17日初诊。鼻衄腹泻已三月余。胃脘经常憋胀,饭后胀满较剧,纳呆,大便稀,每日七八次,每天夜间大便二三次,且有五更泄。血常规化验:RBC万/mm3,Hb7%,WBC/mm3,屡治不愈。舌淡,苔薄白,脉左右关上滑。印象:鼻衄、下痢。

辨证:邪热壅聚,上逆下迫。治则:泻热除痞。处方:大黄6克,苦参9克(代黄连),黄芩9克,炒莱服子15克,藿香叶12克,竹茹12克。二诊:药后诸症大减,鼻衄止,纳增,大便每日一二次,成形,夜间已不大便。原方续服6剂,攻固疗效。(《经方验)):36~37)

按语:两脉关以上滑,乃中、上焦有火热也,火热炽盛,迫血妄行,至鼻衄不止。以泻心汤之泻火凉血治之有良效,法师于仲景也。

四、口鼻生疮

张从善医案:高某某,女,51岁,年9月14日初诊。素体阴虚,痰热内蕴,口舌糜烂,每年间断发作数次。近日又复发,口鼻生疮、结痂、流黄涕。

伴心烦、寐差,口干舌燥,苔薄黄欠津,脉细滑。证属心火上炎、肺壅温热,治宜清泻上焦郁热,用大黄黄连泻心汤原方:大黄3克,黄连3克,黄芩3克,每日一剂,沸水渍5分钟,去渣顿服。连服4剂即愈。(河北中医~(4)~37)

按语:邪热扰于上焦,上炎口鼻。以本方用麻汤渍服,取其清扬轻淡,以利涤上焦之邪。所谓“治上焦如羽,非轻不举’也。

五、胃脘痛

张从善医案:景某某,女,66岁,年10月24日初诊。主因吃花生引起胃脘疼痛,嗳气频作,大便干结,伴全身乏力,咳嗽,舌苔黄,脉沉缓。

证属食滞胃脘,郁而化火,治宜清热泻火,用大黄黄连泻心汤原方:大黄3克,黄连3克,黄芩3克,日一剂,沸水渍5分钟,去渣顿服。10月30日复诊:自述初诊取药后,感药少量轻,心甚疑之,既服4剂,气降腑通,肠润痛止,始信药证相投。(河北中医;?4):37)

按语:本案不惟热壅,亦挟食滞,故其证不痞而痛,又大便干结,所幸方中有大黄一味,可去有形之实邪,邪气盛者,宜水煎服。

六、眩晕

刘渡舟医案:王某,男,41岁。患高血压病多年,久服复方降压片、降压灵等药,血压一直未能控制,近日因生气而血压上升至/mmHg。自述:头目晕眩,如坐舟车,而且心烦急躁特甚,有时彻夜不眠,且口渴欲凉饮,舌红苔黄糙老,脉弦滑数而有力。病情加重后曾多方服药未效。索取前方观之,尽为平肝、息风、潜阳之剂。思之良久,断为阳亢火盛动风之证,乃处大黄黄连泻心汤:大黄9克,黄连9克,黄芩9克,水煎煮令服3剂。服后大便溏泻,但心烦减轻,且能入睡。继服2剂,诸证皆轻,血压降至/mmHg。北京中医学院学报;(3):34)

按语:高血压眩晕,多属阳亢风动之候,今人常以平肝潜阳息风法治之,虽能奏效一时,但终不能获其痊愈。刘老认为,心主血属火,肝藏血属木,心火盛则肝火旺,肝火旺则阳亢而风动。治疗与其平肝息风,莫如清泻血中之火热,火热得清,则阳平风灭。故对阳亢风动之眩晕证,但见阳盛化热之症状,即用本方每取卓效。

七、偏枯

刘渡舟医案:一患者,一年前突然昏仆在地,不省人事,经抢救虽然神志转清,但左侧肢体活动失灵。据述曾多服丹参、赤芍、红花等药,效果不显。近来终日烦躁不宁,大便秘结,数日不行,小便赤如浓茶。舌红边有瘀斑,苔糙老起芒刺,六脉滑数挺指。据此,诊为瘀热阻滞,血脉不通之证。遂处:大黄9克、黄连9克、黄芩9克。

服3剂后,患者欣然来告,自谓进1剂,大便通;3剂尽而心烦顿消.肢体活动明显好转。且当场示范,手足活动颇灵便。复视其舌,糙老之苔已退,其脉已趋平缓。(北京中医学院学报;(3):34)

按语:偏枯,多起于情志不遂,气逆血瘀,《素问?生气通天论》:“阳气者,大怒则形气绝,有伤于筋,纵,其若不容。’’因其气逆久瘀,必生瘀热,故治疗当抓住瘀热一环,用活血化瘀清热之法。刘老常选用大黄黄连泻心汤。因方中“大黄味苦寒,主下瘀血,血闭’再以连、芩清热,则瘀通热去,经脉调畅,其证必减。

八、狂证(精神分裂证)

刘渡舟医案:张某,男,38岁。两月前,因家事纠纷,而致精神失常,医院诊为“精神分裂症’’,服氯丙嗪、泰尔登等药无效,遂邀余诊治。就诊时,患者言语无羁,怒目视人,口味臭秽。又询,知其大便数日不行,舌红苔焦黄而干,脉滑疾,诊为气郁化火,心火内盛之证。处大黄黄连泻心汤:大黄9克,黄连9克,黄芩9克,水煎服3剂。

二诊,服上药3剂,大便已通,且能入睡,烦躁诸证亦有好转。又嘱其继服3剂,而告痊愈。随访至今未复发。(北京中医学院学报;(3):34)

按语:《素问?至真要大论》云:“诸躁狂越,皆属于火,又“重阳则狂"。因而本证每因情志不遂,或隐曲抑郁,五志郁而化火,扰乱心神。轻者烦躁不安,重者登高逾垣,打人毁物。据舌红脉疾等症,诊为气郁化火,使用本方清泻心火,火清神宁,诸症自愈。

九、脱发

刘渡舟医案:于年曾治一男性患者,一年前出现零星脱发,多次服用首乌片等养血之品无效,近来病情加重,每日起床后,枕上脱发甚多,心烦特甚,心情急躁易怒,口渴舌红,脉数而有力。刘老诊为心火内盛,遂处大黄黄连泻心汤:大黄9克,黄连9克,黄芩9克,连服9剂而告愈。(北京中医学院学报)

按语:心主血,其华在面,其荣在发,发为血之余。若心火内盛,则因其血热而发不荣,使毛发枯脆脱落。今人多用养血补血之法,其效欠佳。刘渡舟教授常选用本方,令火热一清,则营血自充,其发得荣而自生。

[补述]本方仅大黄、黄连两味,林亿于方后加按语日:“臣亿等看详大黄黄连泻心汤,诸本皆二味,又后附子泻心汤,用大黄、黄连、黄芩、附子,恐是前方中亦有黄芩,后但加附子也,故后云附子泻心汤,本云加附子也。’又《千金翼方》注云:“此方本有黄芩。足见本方可加黄芩,以增强清热消痞之功。

经方一百首、大黄黄连泻心汤

[组成用法]大黄12~30g、黄连6~15g。用开水浸泡5分钟,然后取汁,分1~5次温服。

[方证]1.上部出血,量多色鲜红。2.心烦不眠、狂躁目赤、心下痞而按之濡软者。3.舌红赤,甚或起刺,苔黄腻,寸脉浮者。

[现代应用]1.头面部疾病如麦粒肿、巩膜炎、沙眼、流行性出血性结膜炎、急性卡他性结膜炎、病毒性角膜炎、外耳道疖、分泌性中耳炎、急性化脓性中耳炎、鼻窦炎、鼻疖、鼻出血、口角炎、复发性口腔溃疡、口腔白色念珠菌病、口周单纯疱疹、小儿急性口疮、牙周炎、急性智齿冠周炎、急性化脓性扁桃体炎等见有充血明显者。

2,以咯血、吐血为主证的呼吸和消化系统疾病。如肺结核、支气管扩张、急性胃炎、浅表性胃炎、胃及十二指肠溃疡等。3.皮肤科和外科的一些感染性疾病。如脂溢性皮炎、酒渣鼻、寻常性痤疮、蜂窝组织炎、脓疱疮、带状疱疹、神经性皮炎、银屑病、湿疹、多型红斑、面部疱疹、痔疮、肛裂、指骨骨髓炎、指部化脓性感染、甲沟炎、丹毒、急性乳腺炎、烧伤、冻疮等。

4.其他如精神分裂症、焦虑证、妄想型精神病、更年期综合征、癫痫、癔病、糖尿病、三叉神经痛、脑中风、脑动脉硬化证、高血脂、高血压、冠心病、室性心律紊乱、功能性子宫出血、血卟啉病等也可运用本方。

[经验参考]

古代医家对本方的应用积累了丰富的经验,集中体现在痞、痢、咳血、吐血等方面。

如《古今医统》载大黄黄连泻心汤主治胃实不大便,谵语。并言:泻心汤者,非泻心火之热,而是泻心下之痞也。

《张氏医通》载大黄黄连泻心汤治疗热邪内陷,胁下痞满。并载,如噤口痢有积秽。大多恶气熏蒸者,用本方加木香,有效。

《续名医类案》载叶天士论咳血。成盘碗者,宜葛可久花蕊石散、仲景大黄黄连泻心汤。

《吴鞠通医案》载治疗史某,54岁。酒客脉洪面赤,吐狂血不止,依然饮食如常,议《金匮》大黄黄连泻心汤。急泻三阳实火而血自止。二诊,前法已效,不可再进,议甘凉法,服三日再议。三诊,前以泻心法大效,未敢再进,血复来,议再用泻心法,减其制。又昨用泻心法,减其制,虽见效,而血未尽,今仍照原方服两剂,大效。以后永不再发。酒精中毒、酗酒也表现为面部红赤,类似上火证而用本方。若伴有吐血者则更为恰当。

不少医家对本方应用进行了发挥,扩大了治疗范围。如《皇汉医学》载一少女,日日卒厥如死状,日约数十次,不能食五谷,诊其脉沉迟,腹如张幕,心下不痞,脐左右无症结,此乃气逆也,隔在胸中,病减时,则病形将现于腹。以鹧鸪菜下虫十余头毕,做大黄黄连泻心汤予之,数日,并灸之终愈。

刘渡舟先生治疗某司机精神分裂症,十多天昼夜不眠,惊惕烦躁,怒目视人。病从气恼而起,气火充斥三焦。大便已六日未解,口中臭秽。舌苔黄厚,脉洪大。服大黄黄连泻心汤一剂,平平无奇;又服一剂后腹痛欲泻;待三剂服尽后,大便泻下较多,烦躁虽有减轻但仍处亢奋状态。于是增加大黄剂量15g,药后大便畅泻,夹粘滞物甚多,顿时便觉神疲思睡。卧于床上熟睡两天,醒后神志清爽,已复常态(《经方临证指南》)。

吉益东洞先生是日本古方派泰斗,擅长腹诊辨证,下面的这则治验对于应用本方或许会有些启迪。一患儿,5岁。哑而痫。痫日一发或日再发,体质羸瘦,旦夕待毙。且其闷苦之状,日甚一日矣。父母之情,不忍坐视,故请先生一诊,虽死不悔。先生珍见心下痞,按之濡。乃作大黄黄连泻心汤饮之。百口所,痞去而痫再未发。因胸胁妨胀,肋下支满及哑仍如故,与小柴胡汤并三黄丸。时与大陷胸丸攻之。服约半岁,一日突可咿呀作声状。父母大喜,因服前方数月,言语卒如常儿(《建殊录》)。

本方原名“火齐汤”,是汉以前治疗上下俱热(“涌疝”)等证的名方。虽然只有两味药,但适证用之,却屡收佳效。尤其对于各种火热实证,有药专力宏、直捣病所之效。考大黄、黄连二药,味苦性寒,直折火势,是治疗各种火证的主药。临床凡燥扰不安、吐血、尿血、口舌糜烂、烦渴喜饮、口臭、牙龈肿痛、心下痞痛、目赤易怒、头痛眩晕、腹泻下利、疮疥丹毒、汤烫火灼、发热失眠、便秘腹痛等属于火、热、实证者。都可以用本方治疗。后世的黄连解毒汤、大黄汤、栀子金花汤、三补丸、大金花丸、清心丸、既济解毒汤、人中黄丸、当归龙荟丸等泻火之剂,其实都是在大黄黄连泻心汤基础上,据证加减而成。

“心下痞”是本方辨证的要点,同时也是一个难点。因为大陷胸汤、小陷胸汤,半夏泻心汤、甘草泻心汤等方剂也常见到心下痞证。

但大小陷胸汤因为是由于太阳病误下,致使休内有形之痰水与外感之邪热相结为患、痞塞中焦,以心下痞满而硬,按之疼痛,甚至从心下至少腹硬满疼痛,手不可近为特征;

而本方(大黄黄连泻心汤)虽亦主心下痞,但多不疼痛,而且“按之濡”,触之不硬可知;

附子泻心汤不仅因邪热壅滞中焦,形成“心下痞”,而兼有衷阳虚弱,故常见心下痞闷、恶寒、汗出、脉关浮尺沉等证;

半夏泻心汤虽亦有心下痞证,但却因脾气不升、胃气不降,而致寒热不相协调,中州失权,所以“心下痞”常兼胃气上逆、舌红恶心、呕吐清涎、肠呜下利、口苦不渴、心烦纳减等上热下寒之证;

生姜泻心汤、甘草泻心汤病机、药味与半夏泻心汤基本相同,只是生姜泻心汤更长于治疗胃中不和,水饮内停之证,相对来讲口臭、嗳气、肠鸣都比较明显;

而甘草泻心汤是在半夏泻心汤中增量炙甘草而来,所以半夏泻心汤证见胃气虚亏、心烦下利、胃中嘈杂,口舌糜烂甚或前后阴有溃疡者,当用甘草泻心汤调中补虚、消痞除烦。

本方的用法比较特殊,在“渍之”同时除了注意时间上要“须臾”外,还要注意不可将容器覆盖,否则便成“焖”之了。本方和泻心汤相比较,组成不同,煎法不同,服法不同,因此,从严格意义上说,应该是两张方子。

[原文点睛]1.心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。()2.伤寒大下后,复发汗+c下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。()大黄二两、黄连一两。上二味,以麻沸汤二升,渍之须臾,绞去滓,分温再服。

[注论精选]

喻嘉言:仲景言治心下痞满,按之软者,用大黄黄连泻心汤主之,此正泻脾胃之湿热,非泻心也(《尚论篇》)。

汪苓友:麻沸汤者,熟汤也。汤将熟时,其沸泡如麻,以故云麻。痞病者,邪热聚于心下,不比结胸之大实大坚,故用沸汤,渍绞大黄黄连之汁,温服。取其气味皆薄,则性缓恋膈,能泻心下痞热之气,此为邪热稍轻之证,大抵非虚热也(《伤寒沦辨证广注》)。

刘渡舟:大黄黄连泻心汤是治疗火热邪气痞结于心下而致火热痞的一张名方。仲景原文仅二十余字,就把火热痞的病机、病位、病性、主要脉证、治则与方药概括无疑。

但是,临床辨证时,仅仅据此还是很不够的,往往需要参考一些其他症状,如火热邪气上扰,多见心烦,或衄血、吐血、咳血等;火热邪气迫于小肠则小便黄赤;火热痞塞心下,影响胃肠气机不利,可见大便秘结或大便不爽。此外,舌质红绛,苔黄等也常可见到。

本方对于火热邪气引起的出血治疗效果很好,唐容川在《血证论》中治疗血病的第一张方子就是此方。但是,唐容川使用的是煎煮方法,与《伤寒论》的沸水泡渍法不同。这种方法主要目的是取药物寒凉之气以清中焦无形之邪热,而不取其苦泄之味以防直走肠胃。唐容川用煎煮法是从《金匮要略》中的泻心汤而来。泻心汤的药物组成及剂量与大黄黄连泻心汤都一样,但仲景用煎煮方法,要求顿服,来治疗心气不足所致的吐血、衄血,目的在于取其味厚力大而清泄血分之热。所以,虽然组成的药物相同,但煎服法不同,则其效应也各不相同(《经方临证指南》)。

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