耳鼻喉科耳的应用解剖与生理学外耳疾

第一课耳的应用解剖与生理学、外耳疾病

第一章耳的应用解剖学及生理学

第一节耳的应用解剖学

一、颞骨

颞骨位于头颅两侧，镶嵌在顶骨、蝶骨、颧骨和枕骨之间，参与构成颅骨底部和侧壁。

颞骨由5个部分组成：鳞部、鼓部、岩部、乳突部和茎突

1.鳞部

（1）外面：颞线——作为颅中窝底平面的颅外标志

（2）内面：脑回压迹和脑膜中动脉沟

2.鼓部

一弯曲的U形骨板，位于鳞部之下，构成骨性外耳道的前壁、下壁和后壁的一部分

3.乳突部

乙状沟——乙状窦位于其中

4.岩部

（1）前面：组成颅中窝的后部，并与鳞部的脑面相连

①三叉神经压迹——容纳三叉神经半月神经节

②岩浅大神经沟——容纳岩浅大神经

③岩浅小神经沟——容纳岩浅小神经

④弓状隆起——上半规管位于其下方

⑤鼓室盖——分割颅中窝和鼓室

（2）后面：为岩上窦、岩下窦和乙状窦围成的三角形鼓面，组成颅后窝的前壁

①内耳门（内通道口）——内听道底被分为四区，分别通过面神经、蜗神经、前庭上神经和前庭下神经

②前庭小管（前庭水管）外口——内淋巴管和内淋巴囊在此延续

（3）下面

①颈动脉管外口——颈内动脉和颈动脉神经丛

②颈静脉窝——颈静脉球

③蜗水管外口——外淋巴液通过此小管流入蛛网膜下腔

5.茎突

①茎乳孔：面神经由此出颅

二、外耳

1.耳廓：耳轮、对耳轮、耳轮脚、舟状窝、三角窝、耳甲腔、耳甲艇、耳屏、对耳屏、耳垂

2.外耳道：

?起于耳甲腔底，向内止于鼓膜，由软骨部和股部组成，略成S形，长2.5—3.5cm

?成人外耳道外1/3为软骨部，内2/3为骨部。、

?外耳道两处狭窄：①骨部和软骨部交界处；②骨部距鼓膜约0.5cm处（外耳道峡）

?外耳道走行：①外段：向前、向内而微向上；②中段：向后、向内；③内段：向前、向内、微向下

毛囊、腺体分布：①软骨部：毛囊、皮脂腺和耵聍腺分布较多；②骨部：毛囊和耵聍腺较少

3.外耳的神经、血管和淋巴

（1）神经：

主要来源：①下颌神经的耳颞支（耳颞神经）：分布于外耳道前壁，牙痛可引起反射性耳痛；②迷走神经的耳支：分布于外耳道后壁，刺激外耳道后壁皮肤可引起反射性咳嗽

（2）血管

①动脉：颈外动脉的颞浅动脉、耳后动脉和上颌动脉供给

②静脉：与动脉同名

（3）淋巴结：

①耳廓前：耳前淋巴结、腮腺淋巴结；

②耳廓后：耳后淋巴结

三、中耳

（一）鼓室

鼓室可分为3个部分：

①上鼓室：或称鼓室上隐窝，位于鼓膜紧张部上缘平面以上的鼓室腔

②中鼓室：位于鼓膜紧张部上、下缘平面之间，即鼓膜紧张部与鼓室内壁之间的鼓室腔

③下鼓室：位于鼓膜紧张部下缘平面以下，下达鼓室底

1.鼓室六壁

（1）外壁：鼓膜＋上鼓室外侧壁

鼓膜

?高约9mm、宽约8mm、厚约0.1mm

?前下方朝内倾斜，与外耳道底约成45-50℃角，外耳道前下壁较后上壁长

?两部：

①紧张部（借纤维软骨环嵌附于鼓沟内）；

②松弛部（鼓沟缺如）

?三层：①上皮层；②纤维组织层；③粘膜层

结构：

①脐：锤骨柄的尖端；

②锤凸：锤骨短凸；

③锤纹；

④锤骨前襞、锤骨后襞：紧张部和松弛部的分界线；⑤光锥

（2）内壁

①骨岬：内壁中央较大的膨凸，耳蜗底周所在处

②前庭窗（卵圆窗）：镫骨底板及其周围的环韧带所封闭，通向内耳的前庭

③蜗窗（圆窗）：蜗窗向内通耳蜗的鼓阶，并为蜗窗膜所封闭，又称第二鼓膜

④外半规管凸：面神经管凸的后上方

⑤匙突：鼓膜张肌管鼓室端弯曲向外形成

（3）前壁

①下部：与颈内动脉相隔

②上部：两个口——上为鼓膜张肌半管的开口；下为咽鼓管的鼓室口

（4）后壁（乳突壁）

①面神经管垂直段：此壁内侧

②鼓窦入口：上鼓室借此口与鼓窦相连

③外半规管凸：鼓窦入口的内侧偏下、面神经锥段后上方

④砧骨窝：鼓窦入口底部，面神经管水平段和垂直段相交处的后方，容纳砧骨短脚

⑤锥隆起：镫骨肌腱从中穿出

⑥鼓索小管的鼓室口：锥隆起的外侧和鼓沟内侧之间，鼓索神经穿出

⑦后鼓室：鼓膜后缘后方的鼓室腔

包含：Ⅰ鼓室窦（锥隐窝）和Ⅱ面神经隐窝，二者以锥隆起为分界，锥隆起内侧为鼓室窦、外侧为面神经隐窝，其中面神经隐窝是现代耳外科重要手术部位，如电子耳蜗植入术

（5）上壁（鼓室盖）：可为中耳感染向颅内扩散的途径之一

（6）下壁：与经静脉球分隔

2.鼓室内容物

（1）听骨：锤骨、砧骨、镫骨

（2）听骨韧带

（3）鼓室肌肉：

①鼓膜张肌：收缩时牵拉锤骨柄向内，增加鼓膜张力，以免震破鼓膜或伤及内耳

②镫骨肌：收缩时可牵拉镫骨头向后，使镫骨足板与前庭窗解除变小而减少内耳压力

（4）鼓室的血管和神经

①鼓室的血管：动脉血液主要来自颈外动脉

②鼓室的神经：

Ⅰ鼓室丛：位于骨岬表现，司鼓室、咽鼓管及乳突气房粘膜的感觉；

Ⅱ鼓索神经：自面神经垂直段中部分出，经岩鼓裂出鼓室，汇入舌神经并终于舌前2/3处，司味觉

（二）咽鼓管

外1/3为骨部，内2/3为软骨部

骨与软骨部交界处最窄，称为峡

小儿的咽鼓管接近水平，管腔较短，故小儿咽部感染较易经此管侵入中耳

（三）鼓窦（乳突窦）

鼓室后上方的含气空腔

①向前：经鼓窦入口与上鼓室相同

②向后下：通乳突气房

③内壁：面神经管凸和外半规管凸

④外壁：乳突皮层，相当于外耳道上三角

⑤后壁：借乳突气房和乙状窦骨板与颅后窝相隔

⑤上方：以鼓室盖与颅中窝相隔

（四）乳突

4个类型：①气化型（80%）；②板障型；③硬化型；混合型

四、内耳

（一）骨迷路

1.前庭

容纳椭圆囊和球囊；前庭窗和蜗窗

2.骨半规管

每侧有3个半规管，各为3个约2/3环形的骨管，互相成直角；骨壶腹

3.耳蜗

蜗轴和骨蜗管

（二）膜迷路

1.椭圆囊

2.球囊

3.膜半规管：膜壶腹

4.内淋巴管和囊

?膜蜗管：上壁为前庭膜；下壁为骨螺旋板上面的骨膜增厚形成的螺旋缘和基底膜；外壁为螺旋韧带（含血管纹）

?Corti器（螺旋器）：位于基底膜上，由内毛细胞（单排）、外毛细胞（三排）、支持细胞和盖膜组成

第二节面神经的应用解剖

一、面神经的组成及各神经纤维的作用

1.运动纤维：支配几乎所有面部表情肌以及镫骨肌、茎突舌骨肌和二腹肌等

2.副交感纤维：司泪腺、鼻腔粘膜腺、下颌下腺及舌下腺的分泌

3.味觉纤维：司舌前2/3味觉的变化

4.感觉纤维：司耳廓及外耳道部分区域的皮肤感觉

第三节听觉生理

一、声音传入内耳的途径

1.空气传导

声波-耳廓-外耳道-鼓膜-锤骨-砧骨-镫骨-前庭窗-外、内淋巴液体流动（内耳）-螺旋器感音-听神经神经冲动-听觉中枢综合分析

2.骨传导

（1）移动式骨导

（2）压缩式骨导

二、外耳及中耳生理

1.外耳的生理

声压增强+声源定位

2.中耳的生理

声阻抗匹配作用：使液体对声波传播的高阻抗与空气较低的声阻抗得到匹配，从而将空气中的声波震动能量高效地传入内耳淋巴液中

（1）鼓膜的生理作用

鼓膜的有效震动面积为55mm2，是镫骨足板3.2mm2的17倍，亦及从骨膜表面的声压传到镫骨足板时可增强17倍

（2）听骨链的生理功能

锤骨柄和砧骨长脚的长度之比为1.3:1，可使声压自锤骨柄传至前庭窗时增压1.3倍

因此：声波经过鼓膜、听骨链到大足底板时可提高22.1倍

3.蜗窗的生理功能

起到一定的缓冲作用，为声波在外淋巴液中的传递提供了有利条件

4.鼓室肌的生理

防止或减轻耳蜗受损

5.咽鼓管的生理作用

（1）平衡气压

（2）引流作用

（3）防止逆行感染的功能

（4）防声作用

三、耳蜗生理

1.基底膜等的不同部位感受不同频率的声刺激：蜗底区感受高频声，蜗顶部感受低频声

2.声波传入内耳后，引起基底膜与盖膜沿不同的轴上下移动，产生剪切力，毛细胞的纤维发生弯曲或偏转，引发动作电位，从而将机械刺激转化为电刺激，最终传入听觉中枢产生听觉。

四、半规管的生理

半规管主要感受正负角加速度的刺激。每个膜半规管内充满内淋巴，被壶腹嵴帽阻断。毛细胞的纤毛埋于嵴帽内，当头处于静止状态时，嵴帽两侧的液压相同，嵴帽停于中间位置。当头部承受角加速度作用时，膜半规管的内淋巴因惯性发生反旋转方向的流动，因而推动嵴帽顺着内淋巴流动的方向倾倒，牵引感觉纤毛弯曲，引发动作电位。

五、球囊及卵圆囊的生理

球囊斑和卵圆囊斑构造相同，都有耳石膜，主要功能是感受直线加速度。当头部进行直线加速度运动时，位觉砂因惯性而依反作用的方向位移，使毛细胞的纤毛弯曲而引发刺激，将物理刺激转化为神经冲动。

注：本章图片来源《Ballenger耳鼻咽喉头颈外科学（第17版）》、《格氏解剖学（第41版）》、《奈特人体解剖彩色图谱（第3版）》和网络

第二章外耳疾病

一、耳廓假性囊肿

1.定义：耳廓软骨夹层内的非化脓性浆液性积液所形成的囊肿。

2.病因：原因不明，可能与外伤或某些机械刺激有关

3.临床表现：囊性隆起多位于舟状窝、三角窝，偶可波及耳甲腔，但不侵及耳廓后面。小者可无任何症状，大的可有胀感、波动感、灼烧感或痒感，常无痛感。穿刺抽吸时，可抽出淡黄色清凉液体，培养无细菌生长。

4.治疗：（1）理疗

（2）穿刺抽液、局部压迫法

（3）囊腔内注射药物

（4）手术

二、外耳道湿疹

1.定义：耳廓、外耳道及其周围皮肤的变应性炎症。主要特征是瘙痒、多形性皮疹，易反复发作

2.临床表现：急性湿疹极痒，伴有灼烧感，皮肤呈红斑或粟粒状小丘疹，进一步发展可有小水疱，溃破后可流出黄水样分泌物，表面糜烂，有时为黄色痂皮覆盖。

3.治疗

三、外耳道耵聍栓塞

1.定义：耵聍分泌过多或排除受阻时，逐渐形成团块，阻塞外耳道

2.临床表现：可出现听力减退、耳鸣、耳痛，甚至眩晕

3.治疗：取出耵聍（耵聍干硬难以取出者，可先滴入5%碳酸氢钠溶液软化）

四、外耳道炎及疖

1.外耳道炎可分为两类：一类为局限性外耳道炎，表现为外耳道疖；另一类为弥漫性外耳道炎，表现为外耳道皮肤或皮下组织弥漫性炎症

2.临床表现

耳痛剧烈，有耳廓牵拉痛和耳屏压痛

3.治疗：抗生素、外用药物、切开引流、治疗感染病灶等

五、外耳道真菌病

1.临床表现：耳内发痒及闷胀感，有时奇痒，以夜间为甚

2.治疗：清创术清除肉芽、坏死组织脓液；外耳道应用抗真菌药

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