医学生病历书写之入院记录

根据《病历书写基本规范》、第7版《诊断学》以及网络整理

为规范我国医疗机构医疗病历书写行为，提高医疗质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，卫生部印发了《病历书写基本规范（试行）》，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地实施情况的基础上，结合当前医疗机构和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动获得的有关资料，进行归纳、分析、整理形成医疗活动的全面记录。它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。

病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应特别重视相关的法律问题，如落实书写着的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等。

尤其是年10月1日起施行的《医疗纠纷预防和处理条例》，“患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。”我们更应该要求病历书写的客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。

入院记录是最完整的病历模式，因此每个医学生、实习生、住院医师必须掌握。

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

入院记录要求及内容：

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(十)书写入院记录的医师签名。

完整病历的书写内容及格式

住院病历

姓名：籍贯：

性别：民族：

年龄：入院日期：

婚姻：记录日期：

职业：病史陈述者：

单位或住址：可靠程度：

主诉：

现病史：

既往史：

1.既往健康状况；

2.急性传染病、地方病、职业病史、预防接种史；

3.手术、外伤、中毒及输血史；

4.过敏史；

系统回顾

呼吸系统：有无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。

循环系统：有无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。

消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢系统：有无发育畸形，新功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍史等；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉与骨骼系统：有无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史：

月经婚育史：

家族史：

体格检查

体温（T℃）脉搏（P次/分）呼吸（R次/分）血压（BpmmHg）身高（cm）体重（kg）

一般情况：

发育（正常、异常、欠佳），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测量身高及体重），体位和姿势（自动、被动、强迫），面容与表情（急性或慢性面容、表情痛苦、焦虑、恐惧、安静），面色（红润、晦暗等），神志（清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄），步态（正常、慌张、醉汉），语言情况（清晰否、流利否、失语），精神状态、对检查是否合作，对答是否切题。

皮肤、粘膜：

色泽（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），湿度，弹性，有无水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡、疤痕，并明确记录其部位、大小和形态。

淋巴结：

全身浅表淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、有无压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛，瘘管或疤痕。

头部及其器官：

有无畸形、肿物、压痛、头发（疏密、色泽、分布），有无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂）、眼球（凸出、凹陷、运动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜黄染，角膜（浑浊、瘢痕、反射）、瞳孔（大小、形态、对称、对光及集合反射）。

耳：耳廓形状、外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛、听力情况等。

鼻：有无畸形、阻塞、分泌物、出血、鼻窦区有无压痛及嗅觉情况等。

口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置），齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜），口腔粘膜（有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况），扁桃腺（大小、有无充血和分泌物、假膜），咽（有无充血、分泌物、腺体增生，咽反射，软腭运动情况、悬雍垂是否居中），吞咽有无呛咳，喉部发音情况。

颈部：

是否对称，有无颈抵抗、压痛、肿块、活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。甲状腺（大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、结节大小、震颤及杂音）。

胸部：

胸廓是否对称，有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。呼吸（频率、节律、深度）。乳腺（大小、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、结节、肿块等）。胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。

肺：

视诊呼吸运动（两侧对比是否对称）、肋间隙（增宽或变窄）。

触诊胸廓扩张度，语颤，胸膜摩擦音，皮下捻发感。

叩诊叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位），肺下界，肺下界移动度。

听诊呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性罗音、哮鸣音、胸膜摩擦音。语音传导。

心：

视诊心前区有无异常搏动及隆起，心尖搏动位置、范围、强度。

触诊心尖搏动的性质及位置，有无震颤或摩擦感（部位、时期和强度）。

叩诊心脏左右浊音界，可用左、右第2，3，4，5肋间距正中线的距离（cm）表示，标明锁骨中线距正中线的距离。

听诊心率、心律、心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律），杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向），心包摩擦音、心律不齐时应比较心率和脉率。

桡动脉：脉率、节律（规则、不规则、脉搏短绌），奇脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度；足背动脉搏动情况。

周围血管征：毛细血管搏动征，枪击音、水冲脉、动脉异常搏动，Duroziez征。

腹部：

视诊膨隆、凹陷、对称、大小、皮疹、色素、腹纹、疤痕、脐疝、腹部体毛、静脉曲张与血流方向、呼吸运动、胃肠型及蠕动波。腹围测量（有腹水或腹部包块时）。

触诊腹部紧张度，有无压痛、反跳痛（压痛部位、程度），包块（部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度），波动感，振水音。

肝脏：大小（肋缘下、剑突下大小以及厘米表示）、质地（柔软、中等、硬、坚硬）、表面（是否光滑），边缘（钝或锐），压痛、有无结节。

胆囊：可否触及、大小、形态、压痛。Murphy征。

脾脏：可否触及其大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，应以图示，并记录一下三条线：第一线是AB线，是左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离；第二线是AC线，是自左锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖（最远的边缘）之距离；第三线是DE线，是脾的最右缘至脐（或正中线）之水平距离，脾右缘过脐者记为正数，未过脐者记为负数，尚需注意其硬度、表面光滑度及触痛等。

肾脏：双手触诊肾的大小、形状、硬度、压痛、移动度。输尿管压痛点。

膀胱：有无膨胀、压痛。

叩诊：叩诊音、肝浊音界，肝区有无叩击痛，有无移动性浊音，膀胱区叩诊，肋脊角有无叩痛。

听诊：肠鸣（音正常、增强、减弱或消失），有无气过水声、血管杂音，并记录其部位及性质等。

外生殖器：（根据病情需要作相应检查）

男性：阴毛分布，阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾、精索有无异常，有无鞘膜积液和阴囊疝。

女性：阴毛分布、外因发育、阴道分泌物等情况。

直肠肛门：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等。直肠指诊（狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛）。

未查的患者应写出“直肠肛门未查”。

肌肉骨骼：

脊柱：有无畸形，如侧凸、前凸、后凸、有无强直、扣压痛，活动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。

四肢：有无畸形、杵状指（趾），下肢有无水肿、静脉曲张，有无外伤、骨折。

关节：有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、畸形、强直。

肌肉：有无萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强/减弱。

神经系统：

1.感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉。

2.运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度、系弛缓性或痉挛性），有无不正常的动作，共济运动及步态如何。

3.神经反射：试验种类很多，常规检查如下：

（1）浅反射：腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。

（2）深反射：二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射及跟腱反射。

4.病理反射：霍夫曼征（Hoffman征），巴宾斯基征（Babinski征），Oppenheimer征，Gordon征、Chaddock征。

5.脑膜刺激征：颈项强直，Kernig征，Brudzinski征。

专科情况：

辅助检查

病历摘要

初步诊断

上级医师签名/实习医师签名

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长按







































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