百日复习第70日

（一）概述（常见病因）

中耳炎是常见病和多发病，分为分泌性中耳炎、化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤和特殊类型中耳炎四型。分泌性中耳炎的发病主要和咽鼓管功能障碍、细菌感染、免疫反应、气压损伤等有关。化脓性中耳炎又分为急性化脓性中耳炎和慢性化脓性中耳炎，急性化脓性中耳炎常继发于上呼吸道感染，主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌、葡萄球菌等，通过咽鼓管、鼓膜穿孔进入中耳，血行感染少见；慢性化脓性中耳炎主要见于急性化脓性中耳炎未获彻底治疗致病程迁延、鼻和（或）咽部存在慢性炎症病变、全身或局部抵抗力下降等致病程迁延。中耳胆脂瘤是一种位于中耳内的囊性结构，而非真性肿瘤，是由于鼓膜的上皮进入鼓室内生长，上皮的角化物脱落堆积形成，或中耳黏膜的上皮受到炎症刺激后化生为鳞状上皮继而形成胆脂瘤。特殊类型的中耳炎是指结核、艾滋病、梅毒、真菌等感染及放射、气压等因素引起的中耳炎。

（二）临床表现

1．分泌性中耳炎分泌性中耳炎是以传导性聋和鼓室积液为特征的中耳非化脓性炎性疾病。冬春季多发，儿童发病率明显高于成人。

症状：①耳聋：听力下降伴自声增强，如有积液，体位改变时可有液体流动感。②耳闷、耳痛：急性发病时可有耳痛，耳内闭塞感或闷胀感也是常见症状，按压耳屏后可暂时减轻。③耳鸣：常被描述为低调性、轰隆声。

体征：鼓膜松弛部或全鼓膜内陷，鼓室积液时，鼓膜失去正常光泽，呈淡黄、橙红或琥珀色，当积液未充满整个鼓室时，透过鼓膜可见到液平面，鼓室穿刺可抽出淡黄色液体。

辅助检查：①鼓气耳镜检查见鼓膜活动受限。鼓气耳镜检查和鼓膜穿刺术是诊断分泌性中耳炎的“金标准”。②听力学检查提示传导性听力下降。③声导抗检查呈平坦型（B型）或负压型（C型）曲线，平坦型曲线是分泌性中耳炎的典型曲线，提示中耳积液；负压型提示鼓室负压，咽鼓管功能不良，部分患者可有积液。

2．化脓性中耳炎

（1）急性化脓性中耳炎：是中耳黏膜的急性化脓性炎症，咽鼓管感染途径最常见，多有上呼吸道感染史，或游泳、跳水史，小儿平卧喂奶、呛奶史；外耳道鼓膜直接感染；血行感染导致者少，但严重。病变主要位于鼓室黏膜。临床以耳痛、鼓膜充血、鼓膜穿孔、耳流脓为主要特点。患者有发热、畏寒，局部表现为耳痛、听力下降、耳鸣及耳溢液。

体征：乳突区可有轻微压痛。耳镜检查可见鼓膜充血，最早见于鼓膜松弛部，随着病情进展鼓膜呈弥漫充血，鼓膜膨出；快溃破时有小脓点跳动样称“灯塔征”，穿孔后可见脓液流出，初为血水样，后为脓性分泌物，脓液粘有拉丝样。听力检查呈传导性耳聋。

实验室检查血白细胞总数增多，多形核白细胞比率增加。全身症状、耳痛、听力下降、白细胞的变化在鼓膜穿孔后渐趋好转。

（2）慢性化脓性中耳炎：是细菌侵入中耳乳突的黏膜、骨膜、骨质后引起的持续6周以上的慢性化脓性炎症。病变不仅位于鼓室，还侵犯鼓窦、乳突和咽鼓管。本病为耳科常见病，主要以耳内长期间断或持续性流脓、鼓膜穿孔和传导性听力下降为特点。耳镜检查可见鼓膜呈不同形态和大小的穿孔。颞骨高分辨率CT可见鼓室、鼓窦和乳突内有软组织影，听骨可有破坏等。

化脓性中耳炎在一定条件下还可引起颅内、外并发症。

3．中耳胆脂瘤不伴感染的胆脂瘤，早期可无任何症状。伴慢性化脓性中耳炎者可有长期持续耳流脓，脓量时多时少，常伴特殊恶臭。耳镜检查可见鼓膜松弛部或紧张部后上边缘性穿孔，自穿孔处可见鼓室内有灰白色或豆渣样无定形物质，奇臭。听力下降一般为较重的传导性听力损失。若毒素侵入内耳则可有混合性听力下降。颞骨CT检查示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏，边缘浓密、整齐。中耳胆脂瘤可出现颅内、外并发症，危及生命。

（三）诊断（鉴别诊断）

1．分泌性中耳炎根据病史、临床表现，结合鼓膜检查、听力学检查结果，可作出诊断，必要时可在无菌操作下作鼓膜穿刺术确诊。要与鼻咽癌、脑脊液耳漏、中耳胆固醇肉芽肿鉴别。

2．化脓性中耳炎①急性化脓性中耳炎：根据病史和检查（急性症状、鼓膜的表现、耳漏）作出诊断。要与分泌性中耳炎、外耳道疖鉴别。②慢性化脓性中耳炎：根据病史、鼓膜穿孔及鼓室情况，结合颞骨CT影像学表现，可作出诊断。但应与中耳胆脂瘤、中耳癌、结核性中耳炎相鉴别。

3．中耳胆脂瘤伴感染的中耳胆脂瘤要与慢性化脓性中耳炎进行鉴别。

（四）治疗原则与预防

1．分泌性中耳炎治疗原则：控制感染，清除中耳积液，改善咽鼓管通气引流，同时治疗相关疾病，可用麻黄碱（麻黄素）及0.5%可的松眼药水滴鼻，每日3～4次。

预防：预防感冒，卫生宣教，提高对本病的认识，积极治疗鼻、咽部疾病。

2．化脓性中耳炎①急性化脓性中耳炎：治疗原则：镇痛、控制感染、通畅引流、祛除病因。预防：预防上呼吸道感染，积极开展传染病预防接种，宣传正确的哺乳姿势，鼓膜穿孔或置管者禁止游泳，防止污水进入耳内。②慢性化脓性中耳炎：治疗原则：消除病因，控制感染，清除病灶，畅通引流，尽可能恢复听力。

3．中耳胆脂瘤治疗原则：尽早手术治疗，在清除病灶的同时尽量保留听力相关结构，预防并发症。

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