{4} 皮肤病专题之一：皮肤病是不一样的

{4} 皮肤病专题之一：皮肤病是不一样的

引言：

你熟悉这种情况吗？你的下一个病例是慢性瘙痒的病患，你想知道是否该将其转给你的同事。遗憾地是，这不可能。只有少数全科医生乐意接诊皮肤病病例。皮肤问题是主人经常转诊的原因。为什么兽医皮肤科如此困难而且经常让兽医和主人头疼郁闷？问题不在于兽医也不在于主人，而是一个客观事实。让我们开始严密的检测吧！

一.医学诊断方法

A)循症治疗

在医学中经常使用循症疗法。从这一点，根据简单初步的病史调查和临床症状检查，作出疑似诊断并对宠物进行治疗。例如，一只来就诊的青年犬干咳且无全身症状。临床检查发现扁桃体红肿，并可诱发咳嗽，未发现其他异常。这已是本周接诊的第三只有类似症状的病例了。大多数病例诊断为犬窝咳，并进行了相应的治疗。然而，兽医没能通过确切的实验室检查就确诊是犬窝咳而不是别的病因引起的咳嗽。这种方法的优点是花费很少的时间和费用，而且很可能是正确的。大多数情况下，可以很快改善宠物的状况并且使主人满意，因为主人知道宠物患什么病以及如何能够快速康复。

B)循因疗法

根据临床症状查找病因，掌握详细的病史并进行仔细的检查，列出问题所在。为了查出病因，列出每个问题的鉴别诊断。进一步检查（如血液检测，诊断治疗）来诊断可能的疾病或排除某些疾病，直到最后确诊。这种方法主要用于复杂的临床病例，也就是，那些对标准疗法无效的病例，或长期慢性疾病的病例。这种方法的优点是可以确诊，从而进行最佳治疗且预后是合理可期的。此外，使用这种方法，即使伴有多种疾病的复杂临床症状也能解决。

二.为什么皮肤病如此不同？

皮肤病的典型特征就是“循症疗法”很少有效，而大多数的病例都要采用循因疗法来查找病因。治疗开始的时候，循因疗法要比循症疗法费用高。但是，及早确诊可以为后续的治疗省钱，因为不再需要进行无效的治疗。正确的治疗会使犬康复加快。也只有这样才能彻底解决问题。然而，这违背了主人的愿望，主人更希望兽医师很快做出诊断，最好给其注射一种可以迅速起效的药物，不要让爱宠和他遭受痛苦。

A)为什么“特异性症状”在皮肤病中很少？

皮肤作为一种器官，对各种刺激的反应的机会非常少。正因为如此，许多皮肤疾病并没有特异症状。事实上，一种皮肤疾病可表现不同的临床症状（如：皮肤真菌病，可能痒也可能不痒；多灶性脱毛可能有炎症，也可能没有炎症，可能伴发毛囊炎，疖病，结节性病变（脓癣），也可能没有。如果猫发生脱毛，痤疮或粟粒性皮炎都是可能的，在狗，癣菌感染性天疱疮可发生在头部，但是通常经过细胞学检查却发现皮肤表皮层脱落）。

在许多皮肤疾病，皮肤屏障损坏或免疫系统减弱—可导致继发细菌或酵母菌感染。这些属于皮肤正常菌群，但过度增加可导致皮炎和瘙痒。有时即使不是原发性瘙痒而只是伴发的，但结果“一切”看起来都是一样的。我们也经常会同时处理多种疾病，因为症状会相互交错（如：继发性脓皮症和甲状腺机能减退或由于使用类固醇治疗医源性库兴氏综合征引发的潜在过敏而导致的蠕形螨病）。多疾病的慢性特征同时也会导致苔癣化样变（象皮病）和色素沉着等相似的临床症状。此外，许多疾病都是多病因引起的：如中耳炎有诱发因素（如下垂的耳朵），主导因素（如过敏），继发因素（如酵母菌感染）和慢性长期因素（外耳道肿胀）。治疗时考虑到所有因素是很重要的，仅仅考虑其中某一个因素则治疗不会成功。

B)在皮肤病诊断中使用循症疗法会发生什么？

医院就诊。兽医师想知道最有可能的诊断是什么？过敏与脓皮症（循症疗法）？使用可的松和抗生素对该犬进行治疗，症状很快消除。主人也很高兴。一段时间后瘙痒再次出现，皮炎再次复发。主人满怀信任地再去找之前的兽医。兽医复查该患犬病历，找到上次治疗用药，这次给予同样的治疗方案,再一次治疗有效。然而，久而久之，复发的间隔时间越来越短。一些宠物还会表现出可的松的副作用或出现酵母菌感染或细菌耐药性。结果，治疗不再起效。这时，兽医往往尝试另一种抗生素或增加可的松的剂量。但是这些都不再起效，主人也越来越不高兴，并决定转诊另找兽医。

三.如何改善这种方式？

1)简短的病史调查

为了在如此短的时间内了解皮肤病史，你需要选择问少而全的问题，和与之密切相关的其他问题。主人常常不太配合，可能会遗漏掉某些重要的信息。因此，可以提前向主人解释：皮肤病的治疗需要更长的时间。考虑到宠物的既往症状，并让主人用几句话概括前来就诊的原因，然后就开始询问一些更有针对性的问题，询问和症状，日常生活密切相关的问题。

2)全身检查和皮肤检查，采集样本以获得信息

皮肤科基本数据库包括梳跳蚤，浅表和深部皮肤刮片（脱毛和/或瘙痒时）以及耳部和皮肤（皮肤表层破损处）的细胞学检查样本。

3)进一步的治疗程序

如果问题真的不严重，在皮肤检查基础数据结果得出前则不需要治疗。在随后的天安排下一次预约就诊是合理的，也就是说等结果出来后再来复诊。

如果情况严重或主人想尽快就诊，那么需要立刻开始治疗：

1.如果怀疑是皮肤感染：需要使用抗生素香波或类似的产品进行治疗。如果怀疑是皮肤真菌病先采样进行真菌培养，因为如果有真菌，在局部治疗后往往会更难进行全面诊断。

2.如果怀疑是寄生虫：使用抗寄生虫药治疗跳蚤和螨虫（事先使用跳蚤梳和皮肤刮片）。

3.如果剧烈瘙痒：要使用抗组胺药。

4.前三种并发：结合使用抗寄生虫药和香波治疗时要小心：采用了局部治疗前后至少24小时内不能药浴。选用防水性抗寄生虫药。

5.如果怀疑是全身性疾病：这时如果诊所仪器先进，医师经验丰富，应该安排宠物住院-开始检查和接受治疗。如果诊所内没有这种条件，立即将宠物转诊至条件更好的诊所。

患病宠物转诊后，仍需按照专科兽医的要求，安排宠物主人来预约复查，通常全身性疾病是长期的，所以直到这时宠物仍是需要治疗的：治疗选择，如果可能的话与专科兽医讨论后再进行治疗。转诊时要把该宠物的既往病史，初步检查结果和用药史告诉给转诊的兽医。

给主人一张皮肤病史表格，让他带回家在闲暇或下次复诊前填写完成。在长时间的回访就诊中，与主人一起仔细查阅该表格，以便确认填写病史报告中没有任何遗漏的信息。然后，你可以和畜主讨论问题，检测结果，鉴别诊断，与主人一起进行进一步的评估和制定治疗方案。

未完待续

（免责申明：本文摘自Focus杂志，内容仅供读者参考）