11gt2这样用药事半功倍

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本期优秀案例分享者：韩辉

浙江大学医学院附医院内分泌科主治医师

浙江省数理医学会甲状腺疾病分会委员

大内科基地教学秘书

临床工作中，我们常常见到许多患者日胰岛素剂量达到60u甚至更多，那么，这些患者真的是缺乏胰岛素吗？其实不然！

今天跟大家分享一下高胰岛素血症：

高胰岛素血症是一种以血液中过高胰岛素水平为特征的综合征，包括先天性高胰岛素血症和胰岛素抗药性（胰岛素抵抗）。引起高胰岛素血症的原因包括β细胞分泌过多（胰岛素抵抗或胰岛素瘤）、抗胰岛素自身抗体（胰岛素抗体）、胰岛素受体缺陷（胰岛素抵抗）、过量应用外源性胰岛素或降糖药等。

当身体对胰岛素血糖调节效应的敏感性下降，为了维持一个较正常的血糖水平，胰岛β细胞就要“超速运转”，分泌较正常多几倍甚至几十倍的胰岛素来降血糖，这变造成了高胰岛素血症。长此以往，胰岛如同被挖空的宝藏，胰腺不能再分泌足够量的胰岛素以维持血糖在正常范围，就有可能最终进展为2型糖尿病。

01

基本情况

男性，55岁

主诉：发现血糖升高4年，四肢末端麻木、刺痛半年，加重1个月。

患者4年前体检时发现血糖升高，当时空腹血糖6.5mmol/L，无明显三多一少症状，未检测血糖及糖化血红蛋白，未控制饮食及运动，未复诊。2年前于我院查血糖明显升高（具体不详），诊断为“糖尿病”，开始预混胰岛素（早20u晚18u）早晚餐前皮下注射，监测空腹血糖6-8mmol/L左右，其后自行根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，近半年无明显诱因出现四肢末端麻木、刺痛，夜间及受冷后加重，未在意，未就诊，近1个月预混胰岛素改为（早26u晚22u早晚餐前皮下注射），监测空腹血糖8-10mmol/L,四肢末端麻木、刺痛加重，现为求系统诊治来我院，门诊以“糖尿病性周围神经病”收入院。病程中精神状态尚可，时有午餐前心慌、饥饿感，当时未测血糖，休息或进食后缓解，无头晕、头痛，无心前区疼痛，无心慌、易怒，无腹痛、腹泻，无手足变大、容貌变丑，无满月脸、皮肤紫纹，饮食、睡眠尚可，大便如常。既往有高血压史20年，血压最高达/mmHg，平素口服苯磺酸氨氯地平1片日1次、马来酸依那普利1片日1次，平素血压控制在-/90mmHg。4年前因甲状腺囊肿行甲状腺次全切除术，术后口服左旋甲状腺素片（50ug日1次），未复查甲功。冠心病病史3年，曾行冠状动脉支架植入术，现口服阿司匹林1片日1次，他汀类降脂药（具体不详）1片日1次。

有吸烟史，10-20支/天，戒烟3年，无饮酒史。

母亲、弟弟患糖尿病。

血压/80mmHg，身高cm，体重87kg，腰围cm，BMI30.10kg/m2。

心肺听诊未闻及异常，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，双足皮肤无破溃；双足背动脉可触及，皮温正常；双足皮肤温度觉如常；双足皮肤痛觉对称敏感；双侧10g单丝压力感对称减弱；音叉震动感对称减弱；双侧跟腱反射可引出。

糖化血红蛋白（HbA1c）：8.5%；

肝肾功、血脂、尿常规未见明显异常。

腹彩：脂肪肝；下肢血管彩超：双下肢动脉硬化；体感诱发电位：双下肢末梢存在糖尿病周围神经病变，且处于功能减退期。

心电图、胸片未见明显异常。

_

C-肽（ng/ml）

参考值（ng/ml）

0

4.2

0.5-3.8

1h

6.78

5.32-6.67

2h

9.48

4.10-5.56

02

诊疗思路

1.该患者糖尿病病史4年，腹型肥胖，合并有高血压及冠心病病史，预混胰岛素降糖，血糖控制欠佳，近半年无明显诱因出现四肢末端麻木、刺痛，近1个月加重，此次为求系统诊治入院。

2.患者入院时预混胰岛素降糖，依从性差，经常会在餐前未注射胰岛素的情况下就进餐，虽逐渐上调胰岛素剂量，但血糖未得到良好控制，有午餐前低血糖出现，《2型糖尿病起始胰岛素后方案转换的临床指导建议》指出：已开始降糖药物治疗，但血糖显著升高或血糖波动较大，需要短期内纠正高血糖的患者，可给予胰岛素短期强化治疗。

因此入院后考虑连续皮下胰岛素输注（CSII）降糖，胰岛素泵可模拟人体生理性胰岛素分泌，易于与进餐匹配，方便灵活，减少皮下注射痛苦，且可节省住院时间，因此患者入院后给予胰岛素泵降糖。

3.患者经胰岛素强化4天后血糖控制平稳，行胰岛功能检测提示胰岛素基线值较好，高峰延迟，略低，考虑存在胰岛素抵抗，于胰岛素泵强化第二天联合二甲双胍0.5g日2次早晚餐后口服，患者服用二甲双胍3天后无明显胃肠道副作用出现，于第4天改为0.5g日3次三餐后口服，同时胰岛素餐时剂量及基础量均逐渐减少，第7天时开始加用阿卡波糖mg三餐时口服，胰岛素泵基础量及餐时量逐渐减少，第10天停用胰岛素，仅阿卡波糖mg三餐时口服，二甲双胍0.5g日3次三餐后口服，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L。

03

讨论

该患者使用预混胰岛素血糖控制不佳最主要的原因在于胰岛素抵抗，胰岛素剂量很多血糖仍难以控制，这时我们需要换个思路，这个病人最终使用二甲双胍联合阿卡波糖治疗，停掉了所有胰岛素，给患者的治疗带来有效性的同时，也带来了安全性和便捷，依从性的提高更有利于患者血糖的控制，真正做到1+12。

双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，许多国家和组织制定的糖尿病诊治指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。对临床试验的系统评价显示，二甲双胍可以使HbA1c水平下降1.0%-1.5%，并可减轻体重。二甲双胍的疗效与体重无关。UKPDS研究结果证明，二甲双胍还可减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡。在我国伴有冠心病的2型糖尿病患者中开展的针对二甲双胍与磺脲类药物对再发心血管事件影响的临床随机分组对照试验结果显示，二甲双胍的治疗与主要心血管事件的显著下降相关。单独使用二甲双胍不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用可增加低血糖发生的风险。二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应。从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效办法。

阿卡波糖片属于一种α-葡萄糖苷酶抑制剂，可抑制葡萄糖的分解，减缓葡萄糖的吸收，从而起到有效降低血糖的作用。阿卡波糖片虽不能抑制乳糖酶，但能提高胰岛素的敏感性，消耗脂肪，抑制甘油三酯水平增高，有效预防动脉粥样硬化、冠心病的发生（2）。动物实验证明阿卡波糖在肠道中抑制α-糖苷酶（参与双糖、寡糖和多糖的降解）活性。机体在给予本品后，通过抑制碳水化合物的吸收来达到降血糖的目的，在降解双糖、寡糖和多糖等碳水化合物时，发生剂量依赖性的吸收延缓，更为重要的是，还可延缓碳水化合物来源的葡萄糖的降解和吸收。通过这种途径，阿卡波糖延缓并降低餐后血糖的升高，并且由于平衡了葡萄糖从肠道的吸收，减小了全天血糖的波动，使平均血糖降低。此外，阿卡波糖还能够降低全天血糖的波动，使平均血糖值降低，降低糖化血红蛋白水平。

一项前瞻性、随机、安慰剂对照的双盲临床试验（治疗3-5年，平均3.3年）结果显示，在例糖耐量减低患者中，阿卡波糖治疗使得糖耐量减低患者进展为2型糖尿病的风险降低了25%。同时这些患者中，所有心血管事件的发生率下降了49%，心肌梗死的发生率下降了91%。

上述作用已被一项荟萃分析所证实。该荟萃分析来源于7个有关阿卡波糖治疗2型糖尿病的安慰剂对照临床试验（共例患者，例服用阿卡波糖，例服用安慰剂）。分析显示，在这些患者中，发生任一心血管事件的风险减少了24%，发生心肌梗死的风险减少了64%。这两种变化都有统计学意义。

二甲双胍与阿卡波糖联合降糖，从不同的作用机制共同对抗血糖的增长，良好的血糖控制可以延缓或降低糖尿病急慢性并发症的发生和发展，降低因治疗并发症所产生的医疗费用及社会负担。

参考文献

1、AACE/ACE共识声明：2型糖尿病综合管理方案.EndocrPract.Vol24No.1January.

2、糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南.中华心血管杂志，,43（6）-

3、阿卡波糖片联合二甲双胍治疗2型糖尿病的临床疗效[J].临床合理用药,,9(8):43-44.

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