中耳炎病灶清除及鼓室成形术

概述

中耳炎是最为常见的耳科疾病，随着影像学与耳显微外科的发展，老的观念已被新的理念所代替，由经典的“乳突根治术”向“功能重建术”转变。

手术目的

保证生存→避免面瘫→清除病灶→功能重建→恢复解剖

病灶清除并一期鼓室成形术的最终目的为功能重建，恢复听力。

手术方案

手术原则

彻底清理或切除各种病灶，最大限度地保留好可利用的结构，恢复听功能。

精巧处理（显微外科器械设备）

面神经问题（定位保护面神经监测）

麻醉

全麻可提高手术安全性，保证处理到位，病人痛苦小；有并发症、解剖变异、儿童及老人、一期成形以及中、下鼓室有病变者最好用。

手术适应症及时机选择

干耳：不干耳是因为有病灶存在（肉芽、钙化斑等）

咽鼓管功能：咽鼓管与鼓室腔的感染互为因果，鼓室及咽鼓管的长期暴露不利于炎症的消散及咽鼓管功能的恢复，可以探查。

手术切口：为了充分暴露术野

耳内切口鼓膜后方穿孔，不涉及乳突手术者

耳后切口：穿孔位于前方，耳道前壁过凸，鼓膜大穿孔,广泛乳突手术，尤其是术中需处理面神经，迷路瘘管及颅内病变时；

耳道内切口：辅助切口，鼓室探查及鼓膜修补术采用

手术技巧

手术径路

受乳突气化、病变范围及部位、解剖变异及并发症、手术技能及习惯等影响。

耳道上鼓室径路（前径路）：乳突发育小、硬化乳突及乙状窦明显前移、病变局限上鼓室及鼓窦入口

鼓窦乳突径路（后径路）：气化型乳突、病变涉及鼓窦及乳突者

外耳道后壁

1、开放式-切除外耳道的乳突鼓室成形术

切开乳突、鼓窦、上鼓室，切除外耳道后壁

磨低面神经嵴、断桥

根据术中鼓室粘膜情况，行听骨链重建

修复鼓膜，建立中鼓室-咽鼓管通气引流系统

开放技术——主要选择手术模式

优点：

乳突、鼓窦、上鼓室一体化

清除病灶彻底，干耳率较高

术后引流、换药观察方便

远期胆脂瘤复发率低

缺点：

听力提高程度有限

听骨链丧失上鼓室外壁、外耳道后上壁骨性支撑结构

新建鼓室上下径及内外径缩小，中鼓室容积减少

术后听力改善程度有限

2、闭合式-保留外耳道后壁的乳突鼓室成形术

切开乳突、鼓窦、上鼓室，保留外耳道后壁

经面神经隐窝切入中鼓室，清除病灶，修复鼓膜

建立乳突-鼓窦-鼓室-咽鼓管通气引流系统

根据术中鼓室粘膜情况，行听骨链重建

闭合技术——慎重选择手术模式

优点：

保留上鼓室外壁和骨性外耳道后上壁

维持原有鼓室容积，有效提高听力

术后愈合时间短，感染机会少

无开放手术带来的因温度变化引起的眩晕

缺点：

对术者手术技能要求较高

病变更易于残留和复发(复发率15%-38%)

分期问题

分期鼓室成形术的目的在于一期清除中耳乳突病灶，待鼓室粘膜修复后二期行听力重建的手术。

分期手术优势主要在于将小鼓室腔变成了大鼓室腔，将可能的粘连降低到了最小程度。

但由于受国情影响，患者多次手术经济压力大，国内目前多采取一期成形术。

开放式技术

乳突轮廓化、面神经嵴、乳突尖以及外耳道口是决定手术成败的关键因素。

乳突轮廓化：

定要磨出窦脑膜角和乳突腔边缘的悬垂骨质，使乳突腔充分“蝶形化”；

在开放乳突腔时要考虑有面神经垂直段向后移位这种畸形的可能。

若乙状窦前移，其与后半规管之间的狭窄腔隙在手术中显微镜光线不易达到，此时应将调整手术床或移动病人头部改变光线角度以清理病灶。

窦脑膜角的病变一定要清理到位

乳突尖

彻底清除乳突尖病变气房后可见蓝色的薄骨壁，为颈静脉球的骨壁

乳突尖病变亦要清理到位，尤其是气化好的乳突；要沿二腹肌嵴向下逐步清理浅面和深面的气房，直至茎乳孔。

修低面神经嵴：

面神经嵴垂直段过高是乳突腔引流不通畅的主要原因。

尽量修低，使术腔趋于圆形，以保证术腔引流，可修至垂直段神经透过薄薄的骨衣依稀可见。

标志：鼓乳缝为耳道内的走行投影

内端：不低于水平半规管最隆起点

外端：与外耳道底平行或稍低

外耳道成形

足够宽敞的外耳道是乳突腔通气、上皮化及引流的基本保证

愈合后在不牵拉的情况下即可保证耳道口处于扩大状态，能够看到术腔全貌。

处理方法：

耳内切口：术后耳轮脚处皮肤错位缝合1－2针

耳后切口：手术结束后扩大外耳道口，耳甲腔成形

病灶清除

上鼓室

听骨

上鼓室的内容物:

锤骨头、砧骨体、附属韧带、粘膜皱襞

病灶：肉芽或胆脂瘤

包裹听骨

听骨与上鼓室天盖、上鼓室内侧壁、面神经嵴水平段之间

处理方法

保留听骨：确认上鼓室粘膜正常，无胆脂瘤痂皮、肉芽

去除听骨：去除病变的残余砧骨；锤骨颈处剪断锤骨头（保留鼓膜张肌肌腱）去除；打开上鼓室空间，清理病灶；重建听骨链

不推荐：在听骨周围挖、掏、吸等方式，清除病灶不彻底，损伤镫骨。

注意：处理听骨链之前，先行探查砧镫关节，如果砧镫关节有连接应先分离之，以确保不损伤镫骨和内耳。

上鼓室前隐窝：

位置：去除锤骨头后即可见其前方半骨半膜的脊状结构（鼓膜张肌皱襞），其外侧为匙突和鼓膜张肌腱，去除脊状结构后即可见上鼓室前隐窝，为颧弓根部的大气房。

与鼓前峡和鼓后峡共同构成中上鼓室气流交通，通道的阻塞是胆脂瘤形成的重要原因。

安全性

去除上鼓室内听骨，不牵动听骨链损伤内耳；匙突标志着面神经水平段的前端截止点，不必担心损伤面神经。

面神经隐窝：

边界：上界：砧骨短脚窝

外界：鼓索神经

下界：锥隆起

内界：面神经垂直段

病变处理方式：

传统意义上的面隐窝切开

自砧骨窝下的狭窄区域进入后鼓室；操作空间相对狭小，技术要求难度高；常用于完壁式手术术后病变残留和复发几率较高；最佳适应症：病变局限于面隐窝、鼓窦、上鼓室后部锤砧关节的外侧和后部。

镫骨区域：

以探针或微吸引器管小心探查是否存在骨性结构

以微吸引器保护镫上结构

中耳钳沿镫骨底板平面方向仔细清理病变

注意：钳夹的用力方向是沿纵轴或横轴、平行底板而不是垂直底板的方向，以防止将底板拉出前庭池，

注意：感觉到钳内有夹到骨性结构则停止操作，说明有可能夹到镫骨，必须保证每次钳夹操作时都是软组织。

如无镫骨上结构，钳夹软组织的用力方向也是平行底板。

此区域的病变大部分可以清除，如果确实清除困难，则可行分期手术，待二期手术时再清理。

圆窗龛：

在耳后切口病例暴露这一位置比较困难，改变体位暴露圆窗龛

圆窗龛表面的肉芽等病变应彻底清除，圆窗龛内的病变适当处理即可

咽鼓管口：

乳突根治的病例，应去除咽鼓管口处的粘膜和鳞状上皮后封闭咽鼓管口，否则术后敞开的咽鼓管口会有来自咽部的持续分泌物流出，造成不干耳。

面神经

水平段：

水平段骨质较薄

表面的胆脂瘤痂皮和肉芽组织、增厚粘膜

以中耳剥离子或棉球将其剥离

水平段前界是匙突，此处面神经转向后内侧走行，匙突前方是上鼓室前隐窝，此处无面神经

第二膝部：

最易损伤面神经，常残留较高的面神经嵴

标志：砧骨窝、水平半规管最隆起点、面神经第二膝部高点形成一倒三角，三角顶点为砧骨窝，低点为面神经第二膝部，水平半规管最隆起点居中

磨除此处面神经骨质以水平半规管隆起点为标志，不低于此点。

鼓室粘膜：

病变类型：

上皮化、息肉样变、肉芽增生、钙化、水肿

上皮化粘膜：

在鼓室成形术病例应彻底清除，否则会形成胆脂瘤；乳突根治的病例，可予以保留作为自然形成的鼓岬上皮。

息肉样变、肉芽增生、钙化：

彻底去除，采取如下措施；

粘膜完好者：鼓室成形；

粘膜轻度损伤：鼓室内永久放置0.1mm厚薄硅胶片；

粘膜严重损伤或缺失者：分期手术。

鼓室成形

只要有重建的结构基础，都争取一期进行听力重建

包括听骨链重建及鼓膜修补术

鼓膜修补术多采用内置法及夹层法进行修补。

鼓室粘膜病变越轻，咽鼓管功能越好，重建的中耳腔容积越大，听力提高的越好。

可以在听骨链重建时采用一定的方法加高上鼓室内侧壁，减少术后粘连，增加鼓室含气腔，有利于提高听力。

听骨链重建

目的：在鼓膜和前庭窗之间建立联系

条件：完整的鼓膜；鼓室的通气。

材料：自体材料（可利用的砧骨，乳突骨）；异体材料（很少用）；人工材料（非金属及金属类）。

锤骨柄有或无，活动的镫骨

砧骨搭桥术

镫骨加帽术(自体乳突骨，PORP)

残存锤骨柄及活动的镫骨底板，镫骨板上结构消失

自体乳突骨，TORP

镫骨底板固定

镫骨置换术；镫骨开窗术（piston）

在应用砧骨时注意砧骨体的病变程度

已有胆脂瘤侵袭的砧骨不能利用

听骨体可用无水乙醇浸泡后处理使用

要保证重建听骨的后上有足够的空间，避免其与外耳道后壁接触，以利于传音

研究证实全钛的人工听骨是传音效果和相容性最佳的型号。

要求

长度：过短达不到鼓膜与前庭窗之间的连接过长增加镫骨底板压力引起耳鸣或感音神经性聋

连接：保留鼓膜张肌肌腱，有利于鼓膜和听骨贴紧

术者的经验及操作技能，病变的程度，咽鼓管功能及中鼓室的容积等多方面因素决定听力恢复的水平

围术期

要重视围术期的处理

术前：清洗、敏感抗菌素、止血药。

术后：换药及并发症的处理；复诊卡；

面神经暴露

眩晕：迷路瘘管

皮瓣

肉芽

耳鸣

小结

彻底清除病灶为手术首要目的，保证干耳，勿偏重听力重建。

高分辩CT检查是诊断及手术方式判定的金标准。

术前仔细查体，术后密切观察处理与手术疗效是密切相关的。

任何间接的耳科检查手段都不能代替放大状态下的直视。

要重视耳显微外科基本技能的训练与提高。