腹痛小儿避不开的磨难,看医生怎样寻因治疗

编辑：河南医院（新乡医学院第五临床学院）新生儿科崔法新（粪土侯）

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◎妈妈学习娃健康

儿科门诊几乎每天都会有因为腹痛来看病的孩子，其中不乏已经上学的大孩子，家长很是心急，又搞不明白为什么孩子会隔三差五的肚子痛。好多孩子来到门诊时已经又已经不痛了，或者是在医生的指导处置下腹痛消失。

腹痛是小儿时期的常见症状，腹痛原因众多，它是腹部外科疾病的主要表现之一，尤其是急腹症，也是内科消化道疾病常见的症状。其他呼吸系统、神经系统、泌尿系统疾病也常伴随有腹痛的表现。比如：肠绞痛虽然不是病，但宝宝疼起来，撕心裂肺的连哭3个小时，可是十足考验爸爸妈妈的心理承受能力！那宝宝得了腹痛，家长该怎么做呢？这篇文章从医生的角度讲起，望家长们耐心读下去，成为宝宝的儿科医生。

一、根据腹痛部位推断疾病

在临床工作中，医生常常会根据小孩子腹痛的部位来判断是哪种疾病，以便决定做哪些检查。

上腹部中央疼痛可能来自胃、十二指肠、胆道或肝脏；脐周围痛多来自小肠、输尿管近端；下腹部耻骨上疼痛，可能是由结肠、直肠、输尿管远端、盆腔器官引起。当内脏病变，如感染累及腹膜壁层时，感觉即由体干神经传导至中枢，疼痛变得更严重。急性阑尾炎当病变局限在阑尾时，疼痛感觉在脐周围，当炎症达浆膜，延及腹膜时，右下腹阑尾区发生疼痛。

二、各种引起腹痛疾病的临床表现

引起腹痛的疾病，根据疾病的性质可分为内科、外科、急腹症和功能性腹痛等

（一）内科急性腹痛

1．腹部病变所致

①消化功能紊乱引起的肠痉挛。②急性实质脏器炎症。③急性空腔脏器炎症。④腹腔淋巴结炎。⑤急性腹膜后脏器炎症。⑥急性腹膜炎。

2.腹以外疾病所致

①中毒性疾病。②变态反应性疾病。③神经源性疾病。④呼吸系统疾病。⑤心血管系统疾病。⑥代谢性疾病。⑦其他：如流行性胸痛（柯萨奇病毒感染），侵犯腹部肌肉，可出现腹痛。镰状细胞病的急性腹痛，伴腹肌紧张，肠鸣音消失，易误诊为外科急腹症。

（二）外科急性腹痛

1.炎症性：如急性阑尾炎，特点是：①疼痛由模糊到明确，由轻到重；②疼痛为持续性；③右下腹病变所在部位症状和体征最明显；④全身中毒症状在腹痛之后出现。

2.梗阻性：如肠梗阻，特点是：①起病大多急骤；②早期腹痛为阵发性，后期为持续性伴阵发性加重；③腹痛时可闻及肠鸣音亢进，气过水声或金属音；④全身反应在腹痛之后。

3.穿孔性：如消化性溃疡穿孔特点是：①腹痛骤然发生，异常剧烈，如刀割样；②腹痛呈持续性，范围迅速扩大，腹肌板状硬，肠鸣音减弱或消失；③全身反应在穿孔之后。

4.扭转性：比较少见，如急性胃扭转、卵巢囊肿扭转，急性胃扭转特点为：①突然上腹间歇或持续性疼痛，向背部放射；②频繁干呕，并有全身衰竭表现；③左上腹可触及紧张性包块；④胃管不能插入；⑤X线腹部平片在左上腹可见两个或一个液平面。

5.内出血性：如肝、脾破裂，特点是：①起病急，多有外伤史；②腹痛持续，压痛和腹肌紧张较轻，反跳痛明显；③可有出血性休克；④腹部移动性浊音阳性，穿刺液为血性。

（三）急症腹痛的临床表现

1.外科急性腹痛

①起病急骤，多无先驱症状；②腹痛由轻到重，由含糊到明确，由局限到弥漫；③腹痛在先，全身症状在后；④一般均伴有腹膜刺激征；⑤体征局限于腹部，可有放射痛。

2.内科急性腹痛

①起病可急可缓，大多有先驱症状；②腹痛多由重到轻，比较含糊；③多先有全身反应，后出现腹痛；④多无明显的腹膜刺激征，有者多较轻，表现为症状重，体征轻。

（四）儿童功能性腹痛功能性腹痛是一种功能性慢性胃肠病(FGID)，多见于儿童和青少年，常因心理和生理因素相互作用于脑一肠轴而引起的多因素疾病。临床上很多器质性疾病可以慢性腹痛为主要表现，但大多数情况下，慢性腹痛是功能性的，无解剖、代谢异常或感染、炎症和肿瘤因素。而且，慢性腹痛可引起患者及其家长的焦虑和紧张。但经过病史、体检和初步的实验室检查，95％以上慢性腹痛可排除器质性疾病。根据罗马Ⅲ标准，儿童功能性慢性腹痛的定义为：(1)症状持续2个月；(2)症状每周发作1次；(3)排除器质性或生化异常。根据症状特点，儿童功能性慢性腹痛可分为功能性消化不良(FD)、肠易激综合征(IBS)、功能性腹痛(FAP)和功能性腹痛综合征(FAPS)、腹型偏头痛。功能性慢性腹痛可影响患儿的日常生活和在校学习，并可能接受反复的药物治疗，需引起儿科医师的重视。功能性腹痛的警示症状持续右上腹或右下腹不适；吞咽困难；未控制的体质量减轻(10％以上)；生长迟缓；反复呕吐；慢性腹泻，尤其是夜间；消化道出血(可见血便或粪便隐血阳性)；不明原因发热；体格检查异常发现，如腹部包块、肝大、脾大、腹肌紧张；家族史，如炎症性肠病、Celiac病、消化性溃疡或其他腹部病变；关节炎；排尿异常；青春期延迟；女性生殖系统异常(痛经、停经)；夜间痛醒。因此，不同类型的儿童功能性慢性腹痛，其临床表现不同，诊断和治疗也有所不同，鉴别诊断时尤其是重视警示症状及相关的诊断流程，排除器质性疾病。

三、要诊断清楚需要的资料

（一）询问病史

1.起病方式

起病急重，来势迅猛，进展迅速，常提示空腔脏器的穿破、疝或结石嵌顿。起病由轻转重，多为炎症性疾病，如急性阑尾炎等。

2.疼痛部位

一般说来，腹痛部位常为病变所在。询问时必须叫患儿指明疼痛最剧烈的部位以利医生思考。但是，小儿对腹痛定点不准确，较多的指向脐部，所以还要配合其他检查以确定病变位置。

3.腹痛过程

疼痛持续数秒或数分钟，常由于空腔脏器的膨胀或痉挛。疼痛持续数周而不缓解应考虑腹内肿物或胃肠器质病变。

4.疼痛特征

胃或肠穿孔呈割样或撕裂样疼痛；空腔脏器梗阻呈阵发性绞痛。

5.放射部位

胆绞痛可放射至右肩胛区，穿孔性十二指肠球部溃疡及胰腺疾病放射至背部。

6.缓解方式

双膝踡曲、固定不动可减轻急性腹膜炎疼痛。

7.伴随症状

①恶心和呕吐：这可能是因为胃肠管腔被阻塞，逆蠕动和积液反流所致。有时呕吐物有胆汁与粪汁，同时有腹胀。

②便秘：多见于肠梗阻和腹膜炎，是因为肠管不通，或肠蠕动减少，肠麻痹之故。

③腹泻：多是肠炎或消化不良的表现，腹痛部位不固定，多伴有肠鸣音亢进。

④便血：应考虑急性出血性坏死性小肠炎，腹型紫癜、婴儿阵发性腹痛、呕吐，兼有果酱样大便应立即想到肠套叠。多次脓血便首先考虑痢疾。大量便血而腹痛不严重，可能是梅克尔憩室出血。

⑤体温高，呼吸急促兼诉腹痛，应考虑大叶性肺炎、胸膜炎，应作胸部X线检查。

⑥泌尿系症状：腹痛伴尿频、尿痛、血尿，即使不太严重，亦应考虑泌尿系疾病。

（二）体格检查

腹痛的部位与性质主要靠患儿诉述，体检时又要使患儿合作以便检查出是否有压痛。肌紧张或肿物，年龄较小者往往不能合作，这就要依靠突然发生的反常哭闹、面色苍白、出汗、精神差和特殊体位来判断，对不合作的患儿最好采用对比法进行腹部检查。由母亲引逗使他不哭，或由母亲抱着喂奶，医生从侧面或背面以温和的手摸肚子，动作要轻柔缓慢，使患儿习惯于这种检查，然后反复比较各部位的反应。如仍哭闹不合作，可以给一次水合氯醛口服，待患儿睡眠后再检查。

检查腹部时应强调三层检查法

①浅层检查时，轻触腹部注意痛觉过敏（轻触即引起剧痛）及肠型或肿物引起的腹壁不平感。

②中层检查时，轻按腹壁，注意压痛及肌紧张。

③深层检查时，慢慢压至后腹壁，注意肿物的存在与性状，两髂窝与中腹要触及动脉搏动，肾区要求腹前后两手同时按压，互相接触，盆腔下腹要与肛门指检之手互相接触。

急性腹痛的病因诊断，应以腹部检查为重点，但仍不能忽视全身检查，以下体征常能提示病因：

1.腹式呼吸受限

见于急性弥漫性腹膜炎。

2.胃型与肠型

前者提示胃排空受阻，后者见于肠梗阻等。

3.腹部膨满

上腹膨隆见于急性胃扩张和胃扭转。

4.肠鸣音减弱或消失

见于麻痹性肠梗阻；亢进见于机械性肠梗阻、肠炎与消化不良。

5.腹部血管杂音

腹痛伴血管杂音见于腹主动脉瘤特别是夹层动脉瘤。

6.肝浊音消失

首先应考虑腹部空腔脏器穿孔。

7.腰大肌征及闭孔肌征

提示急性阑尾炎或盆腔脓肿。

8.腹部压痛点

如溃疡病压痛点、胆囊压痛点、麦氏压痛点等对诊断有一定意义。

化验检查

1.血液白细胞计数及分类、出凝血时间、血清电解质、血清淀粉酶、转氨酶、尿素氮、pH、胆红素。

2．尿pH、酮体、糖、细胞计数、尿淀粉酶、卟啉。

3.X线检查胸和腹部平片，尤其是立位平片。

4.B超检查对胆、肾、输尿管等结石，肝或胰腺疾病都有重要意义，对腹部包块、液性囊肿、脓肿、腹水等的诊断有特殊意义。

5.腹腔诊断性穿刺。

6.纤维内镜检查。

7.CT检查。

腹痛的鉴别诊断

婴儿腹痛以哭啼为主要表现，小婴儿不会说话，需要通过哭闹来表达自身的需求或不适感，以此来引起大人的注意，正如俗语有言“会哭的孩子有奶吃”。

无论是否有患病，所有婴儿在出生的前3个月哭闹都比其他任何时期更频繁。那么，一天哭闹多长时间是正常的呢？出生前6周内的婴儿的平均哭闹持续时间为每日-分钟，出生后10-12周时下降至每日68分钟，但个体间存在较大差异。

新生儿汗腺发育不成熟，散热较差，如果包裹过多衣被，会导致热量难以散发而高热，又称为“新生儿焐热综合征”，甚至可导致严重问题。很多家长，特别是老人家，总是生怕孩子着凉，所以会给孩子包裹很多衣被、包得很紧。

如果总是哭闹，要注意减少衣被，看一下哭闹是否会停止。衣被过厚，多是因为“有一种冷，叫你妈妈/奶奶觉得你冷”。

有些家长会说，小宝宝白天好好的，一到晚上就哭闹呢？这种情况应该注意夜间和白天的变化因素，如灯光、衣被和体位等更容易导致孩子哭闹。

以灯光的昼夜变化为例。白天，光线充足，小朋友可以看着爸妈，有安全感，就睡得安稳；到晚上，关灯了，四周黑漆漆的，小朋友可能会因没安全感而哭闹（非普遍现象）。

这时候家长可以轻微触碰小宝宝，让他觉得你在身边；也可以适当包裹，让小宝宝四肢及躯体有东西触碰。值得一提的是，安抚时轻轻安抚、让宝宝感受到你就足够了，不能太用力啊。

小儿哭闹不安，多数为照护不当或生理需求所致，少数可见于疾病状态。那么，家长和医生应该考虑哪些问题呢？（旨在提供思路，不能只根据其中一条对号入座，而应该综合各方面信息分析哈。）

小儿常见的腹痛性哭闹要注意以下疾病

1．急腹症

①急性肠梗阻（先天性和后天性）；

②器官和腹膜炎症，急性阑尾炎，胃肠穿孔性腹膜炎；

③腹部外伤出血；

④梅克尔憩室，卵巢囊肿扭转；

⑤胆道与肾脏绞痛。

上述疾病有手术指征。

2.选择性手术或诊断困难的疾病

前者如急性坏死性小肠炎内科治疗中出现手术指征，长期疼痛或屡发出血的消化性溃疡、腹部肿瘤、包块等；后者如不能与阑尾炎鉴别的急性肠系膜淋巴结炎，不能肯定诊断的原发性腹膜炎、急性胰腺炎等。此类疾病虽不应手术，但如不剖腹探查不能排除应急诊手术的疾病。

3.不应手术的内科性腹痛疾病

有些属于胃肠道的内科病，有些属于非消化系统或全身疾病。如急性胃肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性肠系膜淋巴结炎、小儿肠痉挛（由消化功能紊乱引起）。全身疾病有大叶性肺炎、过敏性紫癜（腹型）、带状疱疹、腹型癫痫、代谢紊乱时的腹痛。小儿可因腹泻、呕吐而致电解质紊乱、酸中毒、碱中毒、低血钾等有腹痛的表现，糖尿病酮症酸中毒时亦有腹痛。因此，随时测定电解质，纠正脱水十分重要。

为了鉴别小儿腹痛的病因用下列六个方面来寻找哭闹的原因

一看

饥饿或口渴（最常见）；

喂养不足或过度，喂养后拍背不够及吞入空气（有争议，但拍嗝没错）

没有及时更换尿布湿；

裤子太紧或者穿得太高勒得不舒服或呼吸不畅；

衣服穿得太少或太多；

体位不当（如枕头太高，颈曲过度导致呼吸不顺畅）

被褥过重或包裹过紧，头发缠绕手指脚趾或其他部位；

睡眠不足；

养成爱抱或摇晃才能睡觉的习惯；

蚊虫叮咬或肢体受压疼痛；

二看

程度：去除我们上面提到的生理性原因，仍然哭闹剧烈，持续时间长，可能是病理性哭啼；

突发性：突然剧烈哭闹，难以安抚，手舞足蹈，挣扎不安者，可能意味着病理状态；

声调：高调尖叫声、哭声发直，可能提示颅内病变，如核黄疸、颅内出血、脑膜炎等；

嘶哑：哭声嘶哑，可能提示喉炎、喉水肿或其他上呼吸道炎症；

响度：哭声微弱、无力，或者从不哭闹，可能意味着先天性的肌无力相关的疾病，如Prader-Willi综合征；

猫叫样：哭声像小猫一样，要注意猫叫综合征（5p-综合征，染色体病）；

咩咩声：像小羊一样咩咩的哭声，可能提示为CorneliadeLange综合征;

上面3个综合征都有特殊的面容，不能只通过哭声判断，如果孩子长得很正常，不需要考虑这些。

三看

进食前：进食前，或夜间长时间不进食，有可能是饥饿所致；

进食时：进食时哭闹，可能口腔不适，如口腔炎、鼻塞、吸吮时婴儿嘴唇或母乳堵住婴儿鼻孔，还可能是食物过敏问题；

活动时：小婴儿如果有先天性心脏病、肺部疾病或贫血，进食或活动剧烈时因缺氧不能用力吸吮，也可能会哭啼。PS：吃奶是婴儿很耗能的活动，不然怎么会有“吃奶的力气都用上了”的说法呢，哈哈~

夜间：夜间哭闹首先排除饥饿、安全感和衣被过多、过少或过紧、尿便刺激皮肤导致孩子不适的情况；极少见的情况，要考虑活动性佝偻病、肠道寄生虫病等（确实，在现在条件下，这种情况很难见到了）；

排便时：拉粑粑或小便时哭闹，要注意有无肛裂、便秘，少见的情况如结肠炎、尿道口炎、膀胱炎或消化道/泌尿系畸形等；

刺激：给予疼痛刺激（如弹脚底、压眼眶）出现哭啼慢或延迟，可能提示大脑病变。

四看

枕头太高：枕头太高或导致呼吸气流受限，呼吸不畅或缺氧，会哭闹不安（1岁内不需要枕头）；

触碰：如果碰到小宝宝的身体某个部位就会哭闹，要注意有无局部炎症、骨折或外伤；

抓扯耳朵或脸部：抓扯耳廓哭闹提示外耳道疖或耵聍阻塞刺激，少数见于中耳炎引起的不适；总是喜欢拿手搓眼睛、推鼻子、抓耳朵，可能提示过敏性疾病；

异常体位：屈颈可能提示颈部有软组织损伤，伸颈或角弓反张见于脑膜刺激征、颅内压增高等颅脑疾患；

抱着不哭放下就哭：多为习惯不良，就是抱习惯了。

五看

伴有咳嗽、流涕、鼻塞、呼吸促，多系呼吸道感染；

伴气促、喘息、心率增快、发绀者，系心肺疾病；

伴发热、呕吐、血便、大便不通、腹胀、腹痛，阵发性剧烈哭闹，应警惕肠旋转不良、肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、坏死性小肠结肠炎、阑尾炎；

伴面色苍白、肝脾肿大、淋巴结肿大，应注意血液系统疾病；

伴高声尖叫、频繁呕吐或喷射性呕吐、前囟膨隆、发热，提示颅内疾病，如颅内感染或出血等；

伴有腹股沟包块或阴囊肿大，哭闹难以安抚，注意腹股沟斜疝（即“疝气”）、睾丸扭转等。

六看

通过上述五个步骤，如果初步排除了照护及常见疾病，需要考虑婴儿腹绞痛。婴儿腹绞痛，又称婴儿肠痉挛、婴儿肠绞痛、过度哭闹、无法安抚的婴儿行为、婴儿哭闹期（periodofPURPLEcrying）等，目前国外一些机构更推荐PURPLEcrying。

关于之前认为婴儿腹绞痛是由于肠壁平滑肌阵发性强烈收缩所致的腹痛，但现在没有相关证据，所以，我们也不知道哭闹的原因。

图片来自：







































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