他克莫司单药可作为成人微小病变患者的替代

微小病变肾病综合征（MCNS）占成人NS的10%～25%。根据KDIGO指南，糖皮质激素（GCs）是治疗成人MCNS患者的一线药物。

但是约有48%~76%的患者在GCs起始治疗有效后出现复发。并且长期GCs治疗可能会有许多不良反应。浙江医院的陈江华教授团队之前的病例系列研究曾证实，他克莫司（TAC）对于激素依赖或激素抵抗的成人MCNS的治疗效果和安全性均优于环孢素，并且可能是对激素治疗无反应患者的补救治疗方案。

为了研究TAC单药治疗是否具有与传统激素治疗相似的疗效，陈江华教授团队此次在中国的8家肾脏病中心开展了一项前瞻性、开放标签、多中心的随机对照试验，招募了成人期起病的新发的MCNS患者例。随机分配至接受糖皮质激素（GCs）治疗组和TAC治疗组。研究结果的文章发表于近期的JASN杂志上。

GCs组：甲强龙（0.8mg/kg/d）静脉注射10天后改为传统强的松口服维持（起始剂量1mg/kg/d，最大剂量80mg/d，根据治疗反应使用6~8周；接下来每周减量5mg，直至30mg/d隔天维持8周，之后在大约12周时间里逐渐减量直至停用）；TAC组：甲强龙（0.8mg/kg/d）静脉注射10天，从第8天开始加入TAC（起始剂量0.05mg/kg/d，分两次服用，靶目标血药浓度4-8ng/ml，根据治疗反应维持16~20周。接下来根据血药靶目标浓度2~5ng/mL，在18周内FK逐渐减量直至停用）。

两组总的治疗时间是36周。在12周治疗后达到部分缓解PR的患者另外延长8周时间。在整个治疗期间，患者原来使用的ACEI或ARB药物剂量保持不变。如果需要，可以额外加用降压药使血压控制达标。

试验的主要结局：（1）12周疗程完成时患者的治疗缓解率：GCs组和TAC组的缓解率分别是96.2%和98.3%，完全缓解CR率分别是96.2%和92.9%，两组之间无统计学显著性差异，两组达到缓解的平均时间相似。（2）蛋白尿和血清白蛋白水平的变化：两组患者的平均蛋白尿和血清白蛋白水平在治疗期间无统计学显著性差异。

试验的次要结局：（1）复发率：GCs组和TAC组分别有49%和45.5%的复发率，出现复发的平均时间相似。GCs组和TAC组分别有7例（13.7%）和4例（7.3%）患者频繁复发，分别有5例和2例患者药物依赖。

（2）肾功能：GCs组和TAC组分别有4例（7.1%）和3例（4.8%）患者经历了急性肾损伤AKI。血肌酐Scr和eGFR水平在两组之间无统计学显著性差异。

（3）代谢性指标：GCs组和TAC组新出现体重超重（BMI25~29.9kg/m2）的患者分别有6例和0例；新发糖耐量异常的患者分别有6例和4例；新发糖尿病患者分别有3例和0例；血脂异常需要他汀治疗的患者分别有11例和3例；新发高尿酸血症的患者分别有6例和11例（9例患者在停用TAC后尿酸水平恢复正常）；新发高血压需要使用降压药治疗的患者分别有10例和4例。

（4）生活质量变化：含8个纬度36个项目的健康调查表（SF-36量表）结果显示两组患者的生活质量评分相似。

不良事件（AE）：92例患者总共有例AE发生，其中GCs组和TAC组分别有例和81例。GCs组的不良事件发生率高于TAC组，其中需要住院的严重AE在两组中分别有7例和2例。两组中最常见的AE包括感染、肝毒性、胃肠道症状和新发高血压。GCs组患者还有些额外的AEs，包括代谢性紊乱、骨质疏松、Cushing综合征、紫纹和粉刺。TAC组患者还有可逆性高尿酸血症。

因此，对于成人期起病的MCNS患者，在短期使用静脉甲强龙诱导治疗后切换为他克莫司单药治疗的效果并不逊于传统的糖皮质激素治疗，因为两者的有效缓解率和复发率相似，而糖皮质激素治疗组患者代谢性紊乱和不良事件的发生率更高。

他克莫司可以考虑作为传统糖皮质激素的替代治疗方案。

将来的研究应该着眼于他克莫司单药能否作为成人和儿童MCNS患者的起始治疗方案。

编辑于昉

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