临床案例全科诊疗思路高血压伴头晕乏力

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作者

刘文恺

供稿单位

广东省东莞市长安镇社区卫生服务中心

病例简介患者何**男36岁，工人，发现血压升高3年，以头晕为主诉来社区门诊就诊。头晕呈轻度阵发性，在精神紧张或劳累后加重，曾多次在我社区卫生服务站测量血压偏高，最高血压达/97mmHg，一直服用苯磺酸左旋氨氯地平片5mg，规律服药后血压波动于/90mmHg左右，患者3月前因双下肢酸痛、医院住院两天，检查后血钾2.8mmol/L，甲功五项、肝肾功能、血糖血脂无明显异常，诊断为低钾血症，予以补钾后血钾升至3.7mmol/L好转出院。2周前无明显诱因间断性头晕乏力、双下肢麻木等不适症状，不伴胸闷胸痛、心悸，无视物旋转，无呕吐，无发热，大小便正常，无烟酒嗜好，食欲可，睡眠一般，3年来体重增加约10Kg。既往史:否认高血压、糖尿病史，否认冠心病史，否认药物过敏史。无家族遗传史：父母健在。体格检查：T36.4℃，BP/92mmHg，身高cm，腰围94cm，体重82Kg，BMI29.05，神志清楚，无满月脸、水牛背，全身皮肤弹性好，无紫纹，浅表淋巴结未触及肿大，体重肥胖，气管居中，双侧甲状无肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大，心率80-95次/分，心肺听诊无明显异常，腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾不大，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，四肢肌力4级、肌张力正常，病理征未引出。辅助检查：血尿常规正常，心电图示正常；肝肾功能正常；血糖、血脂正常；电解质：K2.95mmol/L，Na.5mmol/L，Clmmol/L，Ca1.14mmol/L。

诊断及治疗思路

1.诊断：

（1）继发性高血压

（2）低血钾症

（3）腹型肥胖

（4）Cushing综合征（皮质醇增多症）？

（5）原发性醛固酮增多症？

诊断依据：

（1）病史：高血压病史，头晕乏力、双下肢麻木。

（2）体征：肥胖，腰围94cm，体重82Kg，BMI29.05，四肢肌力4级。

（3）辅助检查：电解质：K2.95mmol/L，Na.5mmol/L，Clmmol/L，Ca1.14mmol/L。

鉴别诊断：

（1）原发性高血压无明显原因。

（2）肾实质性高血压血尿、蛋白尿，肾小球滤过率减退，肾穿活检可确诊。

（3）肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉狭窄，可行肾动脉彩超、肾动脉CT，肾动脉造影可确诊。

（4）嗜铬细胞瘤阵发性血压升高伴心动过速、头疼、出汗、面色苍白，在发作期间可血或尿儿茶酚胺或其代谢产物。

（5）原发性醛固酮增多症长期高血压伴有低钾、高钠、血浆肾素活性降低、血浆和尿醛固酮增多，血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大，超声、CT、MR可确定病变性质与部位。

（6）Cushing综合征（皮质醇增多症）高血压伴有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高，地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。

（7）甲亢突眼、怕热多汗、多食消瘦、手颤，甲状腺肿大，甲状腺功能检查可确诊。

（8）药物性低钾使用利尿剂、激素、抗生素导致低钾，停药后慢慢可恢复血钾。

（9）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）无相关病史。

2.治疗原则：

（1）非药物治疗:生活方式干预①减轻体重，BMI24，②减少钠盐摄入，食盐量6g/天，③减少脂肪摄入，④戒烟戒酒，⑤增加运动，⑥减轻精神压力。

（2）药物干预：严格掌握适应症及禁忌症，小剂量、长效制剂、个体化、联合用药。血压控制目标值/80mmHg，苯磺酸左旋氨氯地平片5mg，早餐后口服，1次/日；氯化钾缓释片1g，餐后口服，早晚各一次，等对症处理，按时服药，随访，定期复查肝肾功能和电解质。

（3）医院

医院检查结果：

电解质：K3.33mmol/L，CI.0mmol/L，Nammol/L。24h尿钾定量UK81.00mmol/24h，24h尿钠定量UNa.7mmol/24h，24h尿氯定量UCI.6mmol/24h。

性激素：孕酮PRGE0.ng/mL，催乳素PRL16.78ng/mL。

皮质醇节律：（日8时）COR12.00ug/dl，（日16时）COR7.67ug/dl，（日0时）COR6.27ug/dl。

高血压卧位：醛固酮测定ADL54.81ng/dl，血浆肾素活性测定PRAE0.23ng/ml/hr，醛固酮/肾素活性ADL/PRAE.30。高血压立位：醛固酮测定ADL47.18ng/dl，血浆肾素活性测定PRAE0.41ng/ml/hr，醛固酮/肾素活性ADL/PRAE.07。促肾上腺皮质激素ACTH1.90pg/mL，24小时尿皮质醇UCOR.55ug/24h。

血脂：LDL-C3.46mmol/L，CHOL5.07mmol/L，HDL-C1.05mmol/L，TG0.83mmol/L。肾小管四项：尿碳酸氢盐（HCO3-）测定HCO3-2.6mEq/L，尿可滴定酸测定TA17.00mEq/L，尿氨测定NH4+31.00mEq/L。CT肾A三维+增强扫描：双侧肾动脉CTA未见明显异常；右侧肾上腺结合部结节大小约24mmx25mm及左侧肾上腺外侧支结节大小约22mmx14mm。

盐水实验：醛固酮不被抑制；卡托普利实验：醛固酮不被抑制。

甲状腺及颈部淋巴结彩超检查：1、甲状腺右侧叶实性低回声团及实性稍高回声团，多考虑为结节性甲状腺肿可能。

图一午夜口服1mg地塞米松试验图二联合法小大剂量地塞米松试验（0.5mgq6h2日法与2mgq6h2日法）图三双侧肾上腺静脉采血（AVS）

讨论

此高血压案例起病隐袭，无满月脸、水牛背，全身皮肤弹性好，无紫纹，症状不典型，无明显不适，仅仅表现为头晕、乏力，易误诊为高血压所致，低血钾易误诊为甲亢所致，医院确诊为：1库欣综合征（非ACTH依耐性）、2双侧肾上腺肿瘤、3低血钾症，4结节性甲状腺肿。该患者分别择期两次行右、左肾上腺肿瘤切除术后出院，医院定期治疗、随访、定期复查，血压达标，血钾正常。对于高血压患者伴有不明原因的低血钾时应该考虑继发性高血压。诊断不医院就诊。

体会

继发性高血压由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。若临床上遇到：

（1）中、重度血压升高的年轻患者；

（2）症状、体征或实验室检查有阳性者；

（3）药物联合治疗效果差患者，或曾经血压控制良好近期又明显升高患者；

（4）恶性高血压病人。

要全面详细的筛查，必要时医院专科诊治,及早明确诊断能明显提高治愈率及阻止病情进展。

参考文献：

1.高血压基层诊疗指南（）

2.内科学.第9版.北京：人民卫生出版社，

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